1、复杂性腹腔感染的治疗复杂性腹腔感染的治疗 毛恩强 上海交通大学附属瑞金医院ICU/急诊科 复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染 复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或或脓肿脓肿 有原发的感染灶有原发的感染灶 发生扩散，继发发生扩散，继发 细菌种类复杂细菌种类复杂 出现在原发与继发出现在原发与继发 性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎 化脓脓性胆囊炎 ACST/A
2、CST/肝脓肿脓肿 肠肠瘘 腹膜炎 化脓脓性阑阑尾炎 腹腔多发脓肿发脓肿 阴道直肠肠瘘 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 常见疾病与状态常见疾病与状态 肝胆系统 ACST：尤其是伴有胆漏 胆漏：胆道相关手术、Child 手术、肝破裂、肝移植 胆囊坏疽或穿孔：肝脓肿：腹腔渗液或血源性播散 胃肠道 食道漏：食道与胃或空肠的吻合口漏 胃漏：创伤或炎症引起 十二指肠漏：医源性或感染引起 小肠漏：造瘘口漏 结肠漏：感染或IBD 阴道直肠瘘：手术损伤 肠间脓肿：引流不畅致残余感染期 胰腺相关感染 重症胰腺炎后腹膜后感染 坏死组织感染 消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏 残余感染 Clinical Infecti
3、ous Diseases 2010;50:133Clinical Infectious Diseases 2010;50:1336464 复杂性腹腔内感染常见微生物复杂性腹腔内感染常见微生物 病原菌病原菌 患者患者%（n=1237n=1237）兼性需氧革兰阴性菌兼性需氧革兰阴性菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 7171 克雷伯菌属克雷伯菌属 1414 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 1414 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 5 5 肠杆菌科肠杆菌科 5 5 厌氧菌厌氧菌 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 3535 其他拟杆菌属其他拟杆菌属 7171 梭菌属梭菌属 2929 普雷沃登菌属普雷沃登菌属 1212 消化链球菌属消化
4、链球菌属 1717 梭杆菌属梭杆菌属 9 9 真杆菌属真杆菌属 1717 革兰阳性需氧菌革兰阳性需氧菌 链球菌属链球菌属 3838 粪肠球菌粪肠球菌 1212 屎肠球菌屎肠球菌 3 3 肠球菌属肠球菌属 8 8 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 4 4 12371237例腹腔内微生例腹腔内微生物学确诊的感染物学确诊的感染 复杂腹腔感染的治疗复杂腹腔感染的治疗 外科引流外科引流 抗生素抗生素 经验性经验性 降阶梯降阶梯 停止抗生素应用的指征停止抗生素应用的指征 Sepsis处理处理 外科引流外科引流 基础的治疗基础的治疗 原则上外科感染需行引流原则上外科感染需行引流(SAP例外例外)耐药菌源于引流推
5、迟耐药菌源于引流推迟 引流引流(Operation and/or MID)指征指征 消化道漏消化道漏 难以控制的难以控制的Sepsis 强化治疗强化治疗4848小时仍不能控制的感染小时仍不能控制的感染 抗生素广覆盖或目标性治疗：抗生素广覆盖或目标性治疗：G G-、G G+、抗真菌、抗真菌 纠正贫血，纠正贫血，Hb80g/lHb80g/l 纠正低蛋白血症，纠正低蛋白血症，30g/l30g/l 负水平衡，消除第三间隙的液体负水平衡，消除第三间隙的液体 引流的方法选择引流的方法选择 开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶 微创引流微创引流 包裹良好且具体表较
6、近包裹良好且具体表较近 残余感染难以施行手术残余感染难以施行手术 急性肾衰病人推迟手术急性肾衰病人推迟手术 急诊或亚急诊外科引流感染灶急诊或亚急诊外科引流感染灶 术前腹部增强术前腹部增强CT“CT“行军地图”行军地图”一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理 留置三腔或双腔引流管留置三腔或双腔引流管主动引流主动引流 留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等 外科引流对脏器的影响外科引流对脏器的影响 手术导致毒素扩散，大量吸收手术导致毒素扩散，大量吸收 中毒性休克中毒性休克 心肌损伤：心脏骤停心肌损伤：心脏骤停 呼吸：呼
7、吸：ARDS 肾脏：肾脏：Septic ARF DIC 防止脏器损伤的措施防止脏器损伤的措施 充分引流感染灶，但不过度充分引流感染灶，但不过度“无毒素”手术“无毒素”手术“DCS”手术理念手术理念 术中可给予糖皮质激素术中可给予糖皮质激素 抗生素的选择与应用策略抗生素的选择与应用策略 抗生素抗生素 宿主宿主 细菌细菌 临床转归临床转归 微生物学微生物学(原发疾病及状态原发疾病及状态)细菌细菌 耐药性耐药性 药代动力学药代动力学 ADMEADME 给药方案给药方案 药效学药效学 抗菌谱抗菌谱 PK/PDPK/PD 杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂 PAE(Postantibiotic PAE(Post
8、antibiotic EffectsEffects)联合联合 临床疗效临床疗效 细菌清除细菌清除 患者依从性患者依从性 耐受性耐受性 费用费用/效益效益 不良反应不良反应 宿主宿主 免疫力免疫力 植入物植入物 肝肾功能肝肾功能 初始治疗初始治疗 手术手术 2004年全球年全球IAIs 病原菌监测病原菌监测 48.0%16.0%9.0%13.0%9.5%4.5%大肠埃希氏菌属克雷伯菌属肠杆菌属其他肠杆菌铜绿假单胞菌其它非肠杆菌46.0%17.0%8.0%13.0%11.0%5.0%大肠埃希氏菌属克雷伯菌属肠杆菌属其他肠杆菌铜绿假单胞菌其它非肠杆菌46.0%17.0%8.0%13.0%11.0%5
9、.0%大肠埃希氏菌属克雷伯菌属肠杆菌属其他肠杆菌铜绿假单胞菌其它非肠杆菌肠杆菌科肠杆菌科占占整个占占整个革兰阴性革兰阴性杆菌的杆菌的86%Rossi F,Baquero F,Hsueh PR,et al.In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide:2004 results from SMART(Study for Monitoring A
10、ntimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother.2006;58(1):205-10.肠杆菌科是肠杆菌科是IAIs最常见的革兰阴性病原菌最常见的革兰阴性病原菌 n=6156 20022004年亚太地区年亚太地区IAIs病原菌监测病原菌监测 Po-Ren Hsueh,Peter Michael Hawkey.Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia.International Journal of Antimicr
11、obial Agents 30(2007)129133.20%9%8%20%43%0%10%20%30%40%50%其他铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎克雷伯菌大肠埃希氏菌肠杆菌科占整个分离菌的肠杆菌科占整个分离菌的82%(983/1198)铜绿假单胞菌占铜绿假单胞菌占9%(108/1198)与全球的分布趋势相似与全球的分布趋势相似 肠杆菌科依然是肠杆菌科依然是IAIs最常见的感染病原菌最常见的感染病原菌 占分离菌的百分比占分离菌的百分比(%)复杂性腹腔内感染的常用抗生素复杂性腹腔内感染的常用抗生素 World Journal of Emergency Surgery 2013,8:3 对金葡菌的体外
12、抗菌活性比较对金葡菌的体外抗菌活性比较 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75(2013)331336 产ESBL大肠埃希菌 MIC(mg/L)比例 N 50 90 Range S I R 阿米卡星 870 4 32 0.5 to 128 89.7 5.1 5.3 阿莫西林/克拉维酸 870 16 32 0.25 to 64 21.1 42.5 36.3 头孢吡肟 870 32 64 0.5 to 64 28.2 14.3 57.6 头孢他啶 870 16 64 1 to 64-65.5 头孢曲松 870 128 128 0.06 t
13、o 128 1.1 2.0 96.9 亚胺培南 143 0.25 0.5 0.06 to 8 97.9 0.7 1.4 左氧氟沙星 870 16 16 0.015 to 16 11.5 3.4 85.1 美罗培南 727 0.06 0.12 0.06 to 32 96.4 1.2 2.3 米诺环素 870 4 32 0.5 to 32 52.3 14.6 33.1 哌拉西林/他唑巴坦 870 8 64 0.06 to 256 73.9 16.1 10.0 替加环素 870 0.25 0.5 0.008 to 4 99.8 0.2 0.0 对产对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较大肠埃希菌的
14、体外抗菌活性比较 Ann Clin Microbiol Antimicrob.2012;11:29 肠杆菌属 MIC(mg/L)比例 N 50 90 Range S I R 阿米卡星 2804 2 32 0.5 to 128 89.2 4.4 6.5 阿莫西林/克拉维酸 2804 64 64 0.12 to 64 4.7 3.0 92.3 头孢吡肟 2804 0.5 64 0.5 to 64 81.4 4.6 14.1 头孢他啶 2804 8 64 1 to 64-40.5 头孢曲松 2804 1 128 0.06 to 128 51.9 2.6 45.5 亚胺培南 493 0.5 1 0.0
15、6 to 32 95.9 2.6 1.4 左氧氟沙星 2804 0.12 16 0.008 to 16 78.2 3.1 18.8 美罗培南 2311 0.06 0.5 0.06 to 32 94.3 1.9 3.8 米诺环素 2804 4 32 0.5 to 32 61.9 17.7 20.3 哌拉西林/他唑巴坦 2804 4 256 0.06 to 256 70.1 11.7 18.1 替加环素 2804 0.5 2 0.008 to 32 96.0 3.5 0.5 对肠杆菌属的体外抗菌活性比较对肠杆菌属的体外抗菌活性比较 Ann Clin Microbiol Antimicrob.201
16、2;11:29 鲍曼不动杆菌 MIC(mg/L)比例 N 50 90 Range S I R 阿米卡星 1806 64 128 0.5 to 128 30.4 12.0 57.6 头孢吡肟 1806 32 64 0.5 to 64 25.3 14.4 60.3 头孢他啶 1806 64 64 1 to 64 18.5 7.8 73.8 头孢噻肟 1806 128 128 0.06 to 128 10.5 11.1 78.4 亚胺培南 307 2 32 0.06 to 32 62.5 3.9 33.6 左氧氟沙星 1806 8 16 0.008 to 16 20.9 11.4 67.8 美罗培南 1499 32 32 0.06 to 32 33.9 5.5 60.6 米诺环素 1806 0.5 8 0.5 to 32 89.4 4.6 6.0 哌拉西林/他唑巴坦 1806 256 256 0.06 to 256 18.7 9.1 72.2 替加环素 1806 0.5 2 0.008 to 32-对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较 Ann Clin Micro
