1、 克罗恩病诊治要点和预后克罗恩病诊治要点和预后 （Crohns disease，CD）炎症性肠病炎症性肠病 （Inflammatory bowel disease，IBD）溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 UC 克罗恩病克罗恩病 CD 是一原因不明的胃肠道慢性炎性肉芽是一原因不明的胃肠道慢性炎性肉芽 肿性疾病肿性疾病 近来近来CD在我国似有增高的发病率在我国似有增高的发病率 CD病变部位病变部位 在全消化道任何部位在全消化道任何部位 最多见部位小肠占最多见部位小肠占65%（空肠空肠29%、回肠回肠71%）回盲部占回盲部占60%结肠占结肠占51%（其中右半结肠为其中右半结肠为4/5）多见于末端回肠和邻近
2、结肠多见于末端回肠和邻近结肠 CD 的年龄分布的年龄分布 020406080100120510 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70年龄（岁）病例数女男Rosenberg IH.Crohn，s Disease.In:Cecil Text Book of Medicine.P.745W.B.Company,1988 病人总数病人总数489 一一、诊断诊断 Crohns 病的常见症状：病的常见症状：腹痛腹痛、腹泻腹泻、发热发热、便血便血、腹块腹块、肠瘘及肠瘘及 肛瘘疾病等肛瘘疾病等，儿童影响生长发育儿童影响生长发育 Crohns 病的肠外表现：病的肠外表现：口疱疹
3、性溃疡口疱疹性溃疡、关节炎关节炎、虹膜炎虹膜炎、结节红斑结节红斑 坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病、PSC病等病等 克罗恩病的诊断难度大克罗恩病的诊断难度大 症状不典型，应怀疑症状不典型，应怀疑CDCD的症状：的症状：反复发作进食后腹痛、大便习惯的改变、反复发作进食后腹痛、大便习惯的改变、间隙性或持续性腹泻、不明原因发烧、间隙性或持续性腹泻、不明原因发烧、青少年发育迟缓、消瘦等青少年发育迟缓、消瘦等 小肠部位的困难检查手段小肠部位的困难检查手段常常延误诊断，常常延误诊断，延误时间达数月甚至数年延误时间达数月甚至数年 常需要与肠结核、肠淋巴瘤、肠白塞病、溃常需要与肠结核、肠淋巴瘤、肠白塞病、溃 疡性结肠
4、炎相鉴别疡性结肠炎相鉴别 诊断：诊断：影象学：影象学：多节段炎症伴僵硬狭窄多节段炎症伴僵硬狭窄、裂隙状溃疡裂隙状溃疡、假假 息肉形成及鹅卵石改变息肉形成及鹅卵石改变，肠壁增厚肠壁增厚、瘘管瘘管 内镜检查是我们要特别重视和关注的内镜检查是我们要特别重视和关注的 病理对确定诊断很重要病理对确定诊断很重要 CD镜下特点：镜下特点：早期病变：散在早期病变：散在、白色白色、浅表的浅表的、小圆形溃疡小圆形溃疡，似阿弗太溃疡似阿弗太溃疡 进展期可见：进展期可见：1、溃疡深大溃疡深大、纵行纵行，形态不规则形态不规则，周围黏膜隆周围黏膜隆 起起，似铺路石样或颗粒样似铺路石样或颗粒样，称卵石征称卵石征 2、当病变
5、肠壁肌肥厚及广泛的纤维化后当病变肠壁肌肥厚及广泛的纤维化后，肠肠 壁僵硬壁僵硬、肠段环形狭窄肠段环形狭窄，出现梗阻症状出现梗阻症状 3、另一重要表现为多节段肠段的跳跃性病变另一重要表现为多节段肠段的跳跃性病变，病变段之间的黏膜尚正常病变段之间的黏膜尚正常 马马XX 男男 31岁岁 肝曲溃疡伴增生肝曲溃疡伴增生 回肠末端溃疡伴增生，病理肉芽组织增生回肠末端溃疡伴增生，病理肉芽组织增生 任任XX 男男 22岁岁 盲肠多个瘘孔样及增生盲肠多个瘘孔样及增生 小肠克罗恩病小肠克罗恩病 病理要点：病理要点：非干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿 隐窝结构正常隐窝结构正常，杯状细胞不减少杯状细胞不减少，固有膜中量炎症
6、细胞浸润及固有膜中量炎症细胞浸润及 粘膜下层增宽粘膜下层增宽 活检病理的阳性率低：活检病理的阳性率低：我院我院发现伴有肉芽组织的发现伴有肉芽组织的24.1%而大多的报告为黏膜组织慢性炎而大多的报告为黏膜组织慢性炎 由于活检的组织块小，取材的深度有限，由于活检的组织块小，取材的深度有限，因此难以仅通过内镜病理作出因此难以仅通过内镜病理作出CD的诊断的诊断 CD的诊断标准的诊断标准（包括临床和病理概念包括临床和病理概念）（1）非连续性或区域性病变非连续性或区域性病变（2）卵石症样表现或纵行溃疡卵石症样表现或纵行溃疡（3）全层性炎症性病变全层性炎症性病变（肿块或狭窄肿块或狭窄）（4）类肉瘤样非干酪性
7、肉芽肿类肉瘤样非干酪性肉芽肿（5）裂沟或瘘孔裂沟或瘘孔（6）肛门部病变肛门部病变 难治性溃疡及肛裂难治性溃疡及肛裂 具有具有 （1）（2）（3）者为疑诊者为疑诊，再加上再加上（4）（5）（6）中一项为确诊中一项为确诊 如如（4）者只要者只要（1）（2）（3）中中二条二条即可即可确诊确诊 诊断均依赖于诊断均依赖于 临床表现临床表现 影象影象+病理病理（肠镜肠镜、小肠镜小肠镜、胶囊内镜胶囊内镜、小肠造影小肠造影）治疗反应治疗反应 综合分析后作出诊断综合分析后作出诊断 简化简化CDAI 一般情况一般情况 0良好良好 1稍差稍差 2差差 3不良不良 4极差极差 腹痛腹痛 0无无 1轻轻 2中中 3 重
8、重 腹泻腹泻 稀便每日一次记一分稀便每日一次记一分 腹块腹块（医师认定）（医师认定）0无无 1可疑可疑 2确定确定 3伴触痛伴触痛 并发症并发症（关节炎、虹膜炎、结节红斑、坏疽性脓（关节炎、虹膜炎、结节红斑、坏疽性脓 皮病、阿弗他溃疡、裂沟、瘘管、脓肿）每个皮病、阿弗他溃疡、裂沟、瘘管、脓肿）每个1分分 4分为分为缓解期缓解期，5-8分分中度活动期中度活动期，9 重度活动期重度活动期 轻度轻度 无全身症状无全身症状，腹部压痛腹部压痛，包块包块，梗阻梗阻 重度重度 有明显腹痛有明显腹痛，腹泻腹泻、全身症状并发症全身症状并发症 中度中度 界于其间界于其间 血小板计数增高血小板计数增高、CRP阳性阳
9、性、血沉增高血沉增高是是 活动期活动期CD的标志的标志 治疗过程中的疗效判断治疗过程中的疗效判断 有一定的诊断价值有一定的诊断价值，但非特异性但非特异性，所以所以 不能作为个体病人的诊断和鉴别诊断特不能作为个体病人的诊断和鉴别诊断特 异性指标异性指标 常需要与常需要与 肠结核、肠淋巴瘤、肠白塞病、肠结核、肠淋巴瘤、肠白塞病、溃疡性结肠炎相鉴别溃疡性结肠炎相鉴别 与肠结核的鉴别与肠结核的鉴别 肠结核内镜下的溃疡以环周行溃疡、肠结核内镜下的溃疡以环周行溃疡、因为慢性反复发生的炎症，有瘢痕、因为慢性反复发生的炎症，有瘢痕、变形等改变，回盲部缩短、瘢痕集中变形等改变，回盲部缩短、瘢痕集中 的特点的特点
10、 溃疡呈跳跃性分布，以盲肠部位最多见溃疡呈跳跃性分布，以盲肠部位最多见 回盲部活检病理回盲部活检病理 粘膜组织增生，伴淋巴组织增生及上皮样粘膜组织增生，伴淋巴组织增生及上皮样 肉芽肿形成，并可见少量炎性渗出物和肉肉芽肿形成，并可见少量炎性渗出物和肉 芽组织增生。芽组织增生。2007200704042424于普外科行手术于普外科行手术,术中见：术中见：腹腔淡黄色腹水腹腔淡黄色腹水10001000mlml，回肠及回盲部呈回肠及回盲部呈 节段性病变节段性病变，多处肠管增生狭窄多处肠管增生狭窄，浆膜及浆膜及 肠系膜大量白色小结节肠系膜大量白色小结节，局部肠管有梗阻局部肠管有梗阻 扩张扩张，术中切除回肠
11、及右半结肠术中切除回肠及右半结肠，行小肠行小肠 横结肠吻合横结肠吻合 肠粘膜活检的组织学表现肠粘膜活检的组织学表现 活检活检8块粘膜组织中块粘膜组织中见见9个上皮样肉芽肿个上皮样肉芽肿 部分肉芽肿中央似有部分肉芽肿中央似有坏死坏死 手术标本的大体和组织学表现手术标本的大体和组织学表现 病变处肠壁全层炎病变处肠壁全层炎 病变肠壁及淋巴结内大量上皮样肉芽肿病变肠壁及淋巴结内大量上皮样肉芽肿 抗酸染色阳性？抗酸染色阳性？抗酸杆菌（），抗酸杆菌（），PAS（），（），银染（）银染（）手术标本的大体和组织学表现手术标本的大体和组织学表现 肉芽肿的特点：肉芽肿的特点：直径约直径约0.2mm0.6mm左右左
12、右 融合现象多见融合现象多见 中央见坏死中央见坏死 可见微小肉芽肿可见微小肉芽肿 溃疡周边见上皮样细胞和肉芽肿溃疡周边见上皮样细胞和肉芽肿 累及肠壁全层累及肠壁全层 肠结核和肠结核和CD活检标本病理形态比较活检标本病理形态比较 与肠结核比较，与肠结核比较，P0.05 华西医大病理科报道华西医大病理科报道 病理病理 肠结核（例，肠结核（例，%）CD（例，例，%）(n=38)(n=30)肉芽肿肉芽肿 21（55.3）9（30）干酪样坏死干酪样坏死 7（28.4）0（0）非干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿 14（36.8）9（30）肉芽肿融合肉芽肿融合 16（42.2）0（0）全层性炎全层性炎 无法判定无
13、法判定 无法判定无法判定 淋巴细胞聚集淋巴细胞聚集 21（55.2）26（86.7）溃疡溃疡 25（65.8）24（80）黏膜下层增宽黏膜下层增宽 无法判定无法判定 无法判定无法判定 慢性炎症慢性炎症 36（94.7）27（90）病理表现肉芽肿的鉴别病理表现肉芽肿的鉴别 结核结核 Crohn病病 形态形态 典型肉芽肿常见（典型肉芽肿常见（100）少见（少见（50）数目数目 多多,2.85个个/活检部位活检部位 活检组织中，活检组织中，3310个个 少少,0.6个个/活检部位。活检活检部位。活检组织中组织中010个个 直径直径 大大,50-612.5um,平均平均193um 小小,0-250um
14、,平均平均93um 位置位置 粘膜层，粘膜下层或溃疡边粘膜层，粘膜下层或溃疡边缘缘 粘膜层，但粘膜下和溃疡粘膜层，但粘膜下和溃疡边缘少见边缘少见 融合融合 常见（常见（60）无无 坏死坏死 常见（常见（40）无无 微肉芽肿微肉芽肿 少见少见 常见常见 如有以下情况则要怀疑如有以下情况则要怀疑CD的诊断是否的诊断是否 正确正确，需要反复考虑正确性：需要反复考虑正确性：1）急性单次发病急性单次发病、以急性发病而诊断的以急性发病而诊断的 2）近期使用过近期使用过NSAID和抗生素药物和抗生素药物 3）老年突然发病老年突然发病 4）病理报告非特异性慢性炎症病理报告非特异性慢性炎症 为了避免误诊要与病理
15、医生紧密联系为了避免误诊要与病理医生紧密联系 在镜下表现正常和异常的部位都取得活在镜下表现正常和异常的部位都取得活 检组织检组织 要了解每个病人的末段回肠的情况要了解每个病人的末段回肠的情况 必要时重新评估诊断必要时重新评估诊断 二、治疗：二、治疗：CD治疗目的治疗目的 确定病变范围和严重度确定病变范围和严重度 诱导诱导临床好转，症状临床好转，症状缓解缓解 维持症状维持症状缓解缓解 改善生活质量和教育改善生活质量和教育 药物治疗几个要点：药物治疗几个要点：5-ASA对于溃疡性结肠炎效果好对于溃疡性结肠炎效果好 对于克罗恩病不理想对于克罗恩病不理想 英国的英国的IBD指南：指南：大大剂量的美沙拉
16、嗪剂量的美沙拉嗪（4g/d）对对轻度回结肠轻度回结肠 CD初始病人可能有效初始病人可能有效 美沙拉嗪局部应用对美沙拉嗪局部应用对轻轻-中度左半结肠中度左半结肠 CD可能有效可能有效 药物治疗几个要点：药物治疗几个要点：激素是治疗激素是治疗CD最好的药物最好的药物 激素静脉应用是适合重度激素静脉应用是适合重度CD患者患者 英国的指南：英国的指南：氢化可的松氢化可的松400mg/d 或甲基泼或甲基泼 尼松尼松60mg/d 对于重度对于重度CD合适合适 药物治疗几个要点：药物治疗几个要点：激素对于克罗恩病激素对于克罗恩病1个月反应完全缓解个月反应完全缓解48%，部分缓解部分缓解32%，无反应无反应20%维持治疗后对激素依赖维持治疗后对激素依赖36%，长期有应长期有应 答答44%，抵抗抵抗20%药物治疗几个要点药物治疗几个要点 不要畏惧免疫抑制剂不要畏惧免疫抑制剂，他是目前拥有的最好的药物他是目前拥有的最好的药物，以硫唑嘌呤以硫唑嘌呤（AZA）及及6MP最好最好，儿童期研究其儿童期研究其 作用也好作用也好，可减少激素用量可减少激素用量 硫唑嘌呤诱导克罗恩病硫唑嘌呤诱导克罗恩病疗效好疗效好，12
