1、急性肾损伤的早期诊断与处理 刘文虎 首都医科大学附属北京友谊医院肾内科 首都医科大学肾病学系 是是一种临床常见的综合征，一种临床常见的综合征，定义为定义为患者的肾功患者的肾功能突然快速下降，表现为血清肌酐上升或尿量能突然快速下降，表现为血清肌酐上升或尿量下降。该临床综合征曾经有下降。该临床综合征曾经有2525个名称，个名称，3535种种定定义。义。急性肾损伤（急性肾损伤（AKIAKI）的定义）的定义 在在ICUICU发生发生AKIAKI的情况报导也不尽相同，从的情况报导也不尽相同，从1 1至至2525，患者的死亡率从，患者的死亡率从15156060不等不等。急性急性肾衰竭肾衰竭主要指需要主要指
2、需要进行肾脏支持治疗进行肾脏支持治疗的急性肾损伤患者，并不是全部。的急性肾损伤患者，并不是全部。急性肾损伤（急性肾损伤（AKIAKI）的流行情况）的流行情况 20042004年，急性透析质量调查（年，急性透析质量调查（Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)）工作组通过专家工作组通过专家的广泛讨论与共识后制定了的广泛讨论与共识后制定了RIFLERIFLE体系。体系。RIFLERIFLE分分别代表了不断增加的严重性程度分级危险别代表了不断增加的严重性程度分级危险（RiskRisk）、损伤（）、损伤（InjuryInjury）、衰竭（）、衰竭（FailureF
3、ailure）、）、以及两个预后分级丢失（以及两个预后分级丢失（LossLoss）、终末期（）、终末期（End End stage kidney diseasestage kidney disease）。）。三个严重程度分级是以三个严重程度分级是以血清肌酐血清肌酐水平变化或水平变化或尿尿量量变化为基础定义变化为基础定义的；的；两两个预后的分级的定义基础是肾功能丢失的时个预后的分级的定义基础是肾功能丢失的时间，也就是间，也就是4 4周周，和，和3 3月月。20072007年，年，AKIAKI网络（网络（AKINAKIN），这是一个多学科国），这是一个多学科国际研究小组，对际研究小组，对RIFLE
4、RIFLE进行了部分修改。主要包进行了部分修改。主要包括：将括：将FIFLEFIFLE危险分类中血清肌酐升高危险分类中血清肌酐升高5050扩展扩展到到0.3mg/dl0.3mg/dl；每一个标准诊断前设立了一个；每一个标准诊断前设立了一个4848小小时的窗口；不管患者的尿量或血清肌酐水平是多时的窗口；不管患者的尿量或血清肌酐水平是多少，少，只要开始了透析即定义为肾衰竭只要开始了透析即定义为肾衰竭；AKINAKIN建议建议应用应用1 1、2 2、3 3期代替期代替R R、I I、F F。RIFLERIFLE-Risk/AKIN Stage 1Risk/AKIN Stage 1（RIFLERIFL
5、E的危险期的危险期AKINAKIN的的1 1期）期）在一定程度上，在一定程度上，AKIAKI的的1 1期患者很可能是期患者很可能是最为重最为重要的一组病人要的一组病人，因为该期患者，因为该期患者完全有可能逆转完全有可能逆转。RILFERILFE标准或许可有助于医生认识肾损伤的危险、标准或许可有助于医生认识肾损伤的危险、启动治疗或预防性措施。启动治疗或预防性措施。无法分辨功能性(暂时性低灌注)、结构性(ATN)；肌酐测定方法不统一，无法进行相互间的对比：尿量可能是AKI的第一个线索，但不能代替肌酐(利尿剂或非少尿型？)，心肺旁路的患者术后8小时尿量不足800ml即开始RRT。RIFLERIFLE
6、-Injury/AKIN Stage 2Injury/AKIN Stage 2（RIFLERIFLE损伤损伤AKINAKIN2 2期）期）血清肌酐与尿量血清肌酐与尿量多数多数从单纯功能性从单纯功能性发展为发展为器质性。器质性。HosteHoste在在53835383名名ICUICU患者的研究中首次发现该期与患患者的研究中首次发现该期与患者者生存预后独立相关生存预后独立相关（排除了基线水平疾病的严重（排除了基线水平疾病的严重程度、合并疾病、年龄）。程度、合并疾病、年龄）。1 13 3以上（以上（3636.8 8）的患者会从）的患者会从2 2期发展至期发展至3 3期。期。RIFLERIFLE-Fa
7、ilure/AKIN Stage 3Failure/AKIN Stage 3（RIFLERIFLE衰竭衰竭AKINAKIN3 3期）期）肾功能已明显下降，肾功能已明显下降，RRTRRT是最为重要的治疗手段。是最为重要的治疗手段。启动启动RRTRRT指征指征：容量负荷过重、高钾血症、代谢性酸中毒、：容量负荷过重、高钾血症、代谢性酸中毒、明显的尿毒症症状。明显的尿毒症症状。虽缺特异性证据，将虽缺特异性证据，将RRTRRT启动指征扩展至“启动指征扩展至“支持性治疗支持性治疗”范”范围。因为围。因为RIFLERIFLE衰竭期患者不接受衰竭期患者不接受RRTRRT者，有较高住院死亡者，有较高住院死亡率。
8、率。最近研究提示，最近研究提示，ICUICU患者达该期的患者达该期的AKIAKI仅仅14.2%14.2%接受接受RRTRRT。这。这些证据要求我们改变对这一疾病的认识与看法，是不是些证据要求我们改变对这一疾病的认识与看法，是不是肾肾脏支持疗法应用不足脏支持疗法应用不足还是延误了呢？还是延误了呢？Loss and EndLoss and End-Stage Kidney DiseaseStage Kidney Disease（丢失与（丢失与终末期肾病）终末期肾病）Uchino的近期研究提示，的近期研究提示，13.8%13.8%的的AKIAKI患者在出患者在出院时仍然需要院时仍然需要依赖透析治疗依
9、赖透析治疗。有关这一个阶段的研究工作仍然十分的不足。有关这一个阶段的研究工作仍然十分的不足。来自近期的急性肾衰竭实验网络提示，需要来自近期的急性肾衰竭实验网络提示，需要RRTRRT治疗的治疗的AKIAKI患者中患者中完全恢复者不足完全恢复者不足5050。AKIAKI的流行病学与发病情况的流行病学与发病情况 Hoste对7个ICU中5383名重症患者进行了AKI分析，结果提示：危险期者发生率12，死亡率8.8 损伤期者发生率27，死亡率11.4 衰竭期者发生率28，死亡率26.3%无AKI者总体死亡率仅为5.5%。Uchino利用RIFLE对20126住院时间超24小时的患者进行了3年随访，分析
10、该体系的预测能力 达到R期者为10，住院死亡的OR值2.5 达到I期者为5，住院死亡的OR值5.4 达到F期者为3.5，住院死亡的OR值10.1 随着RIF分析的增高，患者死亡率几乎呈直线上升 R组较无AKI者死亡率增加了2倍 1 1、高度的器官特异性高度的器官特异性，能够区分肾实质、肾前、，能够区分肾实质、肾前、肾后性肾后性AKIAKI以及急性肾小球损伤。在临床实际工以及急性肾小球损伤。在临床实际工作中，最好而且可利用的用于区别肾实质性与肾作中，最好而且可利用的用于区别肾实质性与肾前性前性AKIAKI的实验方法就是的实验方法就是尿沉渣检查尿沉渣检查、肾小球滤肾小球滤过钠的排泄分数过钠的排泄分
11、数。肾前性损伤时，尿沉渣是正常。肾前性损伤时，尿沉渣是正常的，而肾实质性损伤时尿沉渣中可出现肾小管上的，而肾实质性损伤时尿沉渣中可出现肾小管上皮细胞、颗粒与白细胞或蜡样管型。皮细胞、颗粒与白细胞或蜡样管型。诊断诊断AKIAKI的理想生物标志特点的理想生物标志特点 2 2、能够识别能够识别AKIAKI的病因的病因（低氧血症、毒素、脓毒（低氧血症、毒素、脓毒症、或这些因素的联合）；症、或这些因素的联合）；3 3、与肾活检组织学改变相关联与肾活检组织学改变相关联，也就是能够反，也就是能够反映肾活检组织学变化。映肾活检组织学变化。4 4、对于、对于早期肾损伤具有位点特异性早期肾损伤具有位点特异性、能确
12、定不、能确定不同节段肾小管同节段肾小管 病变（病变（AKIAKI的发病机制涉及到小管的发病机制涉及到小管的不同节段）。的不同节段）。5 5、相应的实验室、相应的实验室测定应该简单而且快捷测定应该简单而且快捷、准确、准确可靠、便宜而且易用，能进行大规模样本研究。可靠、便宜而且易用，能进行大规模样本研究。6 6、与肾小管损伤的程度相关与肾小管损伤的程度相关，对早期发现微小，对早期发现微小病变以及更严重损害的发作具有敏感性。这样的病变以及更严重损害的发作具有敏感性。这样的标志物应该在标志物应该在AKIAKI的全程可以进行监测，而且要的全程可以进行监测，而且要有一定的阈值以评价有一定的阈值以评价AKI
13、AKI的进展与缓解。至目前的进展与缓解。至目前为止，尚没有好的办法来评价与区别良性、轻度、为止，尚没有好的办法来评价与区别良性、轻度、中度、严重肾功能异常。中度、严重肾功能异常。7 7、测定手段应该、测定手段应该是非侵入性是非侵入性；AKI的血清标志物 血清肌酐、尿素氮血清肌酐、尿素氮 诊断早期诊断早期AKIAKI的的最常用标志最常用标志。不管是否存在少尿与否，短期。不管是否存在少尿与否，短期内血清肌酐浓度水平升高即可检测到内血清肌酐浓度水平升高即可检测到AKIAKI的发生，特别是严的发生，特别是严重少尿时。重少尿时。缺点缺点 ：不能确定是否肾小管坏死；不能确定是否肾小管坏死；变化晚于肾小球滤
14、过率的丢失，即不敏感，一般变化晚于肾小球滤过率的丢失，即不敏感，一般GFRGFR丢丢失失5050以上时才发生变化；以上时才发生变化；肾外因素的影响较大如年龄、性别、体重、脱水、营肾外因素的影响较大如年龄、性别、体重、脱水、营养状态、饮食；养状态、饮食；中性粒细胞明胶酶相关脂笼蛋白中性粒细胞明胶酶相关脂笼蛋白NeutrophilNeutrophil gelatinasegelatinase-associated associated lipocalinlipocalin (NGAL)(NGAL)25KD25KD蛋白质，共价键结合于人类中性粒细胞明胶酶，蛋白质，共价键结合于人类中性粒细胞明胶酶，是
15、是AKIAKI敏感、特异、高度预示性的早期标志物。敏感、特异、高度预示性的早期标志物。血清血清NGALNGAL测定可预示心肺旁路与造影剂后的测定可预示心肺旁路与造影剂后的AKIAKI发生情发生情况，也是重症脓毒症患者合并况，也是重症脓毒症患者合并AKIAKI敏感，但并不特异的生物敏感，但并不特异的生物标志。血清中标志。血清中NGALNGAL浓度水平浓度水平高于高于2525 g/lg/l时提示时提示AKIAKI。一种内源性肾功能标志物，一种内源性肾功能标志物，早于肌酐早于肌酐。它即可。它即可以有助于诊断肾功能异常，也有助于明确以有助于诊断肾功能异常，也有助于明确AKIAKI进展。进展。是内源性半
16、胱氨酸蛋白酶抑制剂，所有有核细是内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂，所有有核细胞产生，衡定速度向血液中释放。较小分子量胞产生，衡定速度向血液中释放。较小分子量（1313.3KD3KD）、带有正电荷，易滤过到原尿，近曲）、带有正电荷，易滤过到原尿，近曲小管完全吸收并分解代谢。小管完全吸收并分解代谢。反映重症患者合并反映重症患者合并AKIAKI时，时，较肌酐值早较肌酐值早24244848小时小时。也就是说它是早于肌酐的。也就是说它是早于肌酐的AKIAKI诊断指标之一。诊断指标之一。血清胱抑素血清胱抑素C C（CystatinCystatin C C）诊断诊断AKIAKI并不特异并不特异，因为它只是受损肾小球滤，因为它只是受损肾小球滤过率的早期标志物，而且过率的早期标志物，而且不是不是肾小管损害。肾小管损害。血清胱抑素血清胱抑素C C独立于年龄、性别、种族、体重独立于年龄、性别、种族、体重指数、脱水状态，而且可以采用一种简单的指数、脱水状态，而且可以采用一种简单的nephelometricnephelometric方法进行测定。方法进行测定。由于它是产生速度十分衡定，测定其血清浓由于它是产生速度十分
