1、溶血性贫血 概述 概念 溶血 RBC非自然衰老而提前受破坏的过程 溶血性贫血 RBC破坏BM代偿能力 溶血性疾患 RBC破坏BM代偿能力 溶血性黄疸 溶血性疾患伴黄疸 生成减少破坏过多失血干细胞复制和分化异常红细胞分化或生成障碍BM异常组织浸润RBC内在缺陷外来因素急性慢性AA，纯红AAHbDNAIDAMA白血病MMMF膜酶蛋白机械性化学性免疫性单核巨噬细胞增多生物 按病因和发病机制分类 RBC破坏场所 脾 肝等其他单核巨噬系统 原位溶血（无效RBC生成）循环血流中 血管外溶血 血管内溶血 遗球、AIHA、血型不合、PNH 发病机制 RBC衰老和清除 RBC Hb 血红素 珠蛋白 胆绿素 Fe
2、 2+间接胆红素+葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 直接胆红素 经胆汁分泌 肝肠循环 肠菌 粪、尿胆元 场所：单核巨噬系统（血管外）血管内溶血 血浆游离Hb 高铁Hb 高铁血红素 肾 尿 含铁血黄素 结合珠蛋白（1糖蛋白）白蛋白 血结素（糖蛋白）肝脏 氧化 分解 高铁Hb Hb 尿、粪胆元 临床分类 先天、后天 血管内、外 RBC内在缺陷、外在因素 临床表现 急性溶血（血管内）寒战 腰酸背痛 面白、黄疸 头痛、呕吐 浓茶色尿、肾衰 严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿 慢性溶血（血管外）贫血、黄疸 脾肝肿大 胆石症 肝功能损害 深黄色尿 实验室检查 血常规 Hb RBC形态异常(多染性、Howell-Joll
3、y小体、cabot环、红细胞碎片)外周血出现幼红细胞 Howell-Jolly小体 cabot环 红细胞碎片 镰状红细胞 球形红细胞 实验室检查 网织红细胞 实验室检查 BM 红系增生明显活跃 实验室检查 血液生化 游离Hb 血清珠蛋白 胆红素 尿液 含铁血黄素（Rous试验）+尿胆红素+尿胆元+尿隐血+RBC寿命测定 诊断步骤 肯定溶血证据 RBC破坏 血管外 高胆红素血症 粪、尿胆元 血管内 Hb血症/尿 血清结合珠蛋白 含铁血黄素尿 RBC代偿增生 网织红细胞 外周血出现幼红细胞 BM幼红细胞增生 RBC寿命缩短 RBC形态异常 吞噬RBC及自身凝集反应 Heinz小体 渗透脆性改变 R
4、BC寿命缩短 确定溶血部位 血管外 高胆红素血症 粪、尿胆元 血管内 Hb血症/尿 血清结合珠蛋白 寻找溶血原因 病史 明确 不明 Coombs test(+)(-)AIHA RBC形态 Hams test 糖水T 热溶血T 畸形 正常 RBC脆性 Hb电泳等 Hb病 Hb电泳 G6PD高铁Hb还原T PNH 治疗 祛除病因 糖皮质激素 AIHA、PNH 脾切除 免疫抑制剂 输血 RBC悬液 洗涤RBC悬液 自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia,AIHA）因某种原因产生红细胞自身抗体使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血 温抗体型AIHA 冷抗体型AIHA
5、临床分型 由于引起红细胞破坏的自身抗体在37温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是IgG型，其次为非凝集性IgM，偶有IgA型 温抗体型是AIHA中最常见的类型，可见于任何年龄，以中青年女性多见 温抗体型AIHA 原发性：病因不明 继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、SLE、感染、肿瘤、药物等 药物与血浆蛋白形成免疫复合物，产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面，激活补体 常见药物：利福平 病 因 诊断要点（一）临床表现 1.起病 发病多较缓慢，可反复发作.急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血的表现 2.症状 慢性轻至中度贫血，黄疸,肝脾可呈轻至中度肿大 3.继发性者，
6、有原发病的表现，易忽视本病 4.特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征（二）实验室检查 1.血常规 Hb；Ret.；红细胞形态 球形RBC,体积较大的RBC,有核RBC 2.骨髓象 以红细胞系增生为主 3.血清胆红素 间接胆红素为主 4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）直接阳性，间接大多阴性。少数Coombs试验呈阴性，但激素治疗有效 治 疗 去除病因、治疗原发病 感染(应积极控制)，可疑药物(立即停用)肿瘤（如卵巢肿瘤等，可行手术切除)糖皮质激素 温抗体型AIHA的首选药物治疗 泼尼松1-1.5mg/kg/d Hb、Ret正常后1周减量,最初药物可每两周左右减量5-10
7、mg，20mg/d以下剂量时减量速度应更缓慢，以防止病情反复。小量(5-10mg/d)维持(=6月)脾切除 糖皮质激素治疗无效 需要15mg天泼尼松长期维持血红蛋白一定水平者 不能耐受激素副作用者 免疫抑制剂（应用指征）激素或脾切除均不能缓解者；其他药物治疗无效，而脾切除又有禁忌证者；急性溶血危象静脉激素治疗无效或常规激素治疗须较大剂量维持者，如泼尼松量10mg/d以上才能维持者。其它治疗：大剂量免疫球蛋白静脉滴注：对温抗体型AIHA可能有效，但价格昂贵，只有短暂疗效 血浆置换术：用于治疗无效的危重病例 达那唑（danazol）：用于治疗难治性AIHA 支持治疗 洗涤红细胞 叶酸 由于骨髓代偿
8、性造血旺盛，有叶酸相对不足 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）PNH是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血病。异常血细胞缺乏一组通过糖化肌醇磷脂(GPI)连接在细胞表面的膜蛋白，导致细胞功能发生变化。临床上常有慢性贫血及血管内溶血发作，溶血重时则有血红蛋白尿。诊断要点（一）临床表现 慢性血管内溶血，间断Hb尿（酱油色小便）以贫血为主，血栓栓塞症状，感染 再障-PNH综合征 全血细胞 （二）实验室检查：血象：Hb，全血细胞，小细胞低色素 骨髓象：红系增生 血管内溶血证据 特异性血清学试验 酸化血清溶血试验（Ham试验）：+蔗糖溶血试验：+蛇毒因子（cobra venom factor,CoF）溶血试验：+膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏 治 疗 预防急性溶血发作的诱因 急性溶血的处理：去除诱因 糖皮质激素 6%右旋糖酐 5001000ml静脉滴注 预防急性肾衰竭：碱化尿液 血栓形成的防治 贫血的治疗 雄激素、叶酸、补充铁剂、洗涤红细胞 异基因骨髓移植
