1、NICU住院新生儿病情评估表姓名： 性别： 年龄： 民族： 入院时间：住院号： 第 次住院 过敏史： 病情简介：初步诊断：危重风险评估：一、符合新生儿危重病例单项指标（6分）：1、需气管插管。2、严重心律失常。3、有DIC临床表现及化验指标者。4、急性贫血危象：Hb50g/L，或24小时内Hb下降一半者。5、电解质紊乱：低钠（110mmol/L），高钠（160mmol/L），低钾（2.5mmol/L），高钾（大于7.0mmol/L），酸中毒（pH7.20，ABE12mmol/L）。6、血气有呼吸衰竭，PO26.67kPa（吸氧时），PCO28.0kPa。7、代谢紊乱：低血糖，低血钙，低血镁。8
2、、高胆红素血症：早产儿256umol/L，足月儿307.8umol/L，或需换血者。9、新生儿硬肿症：体温30，硬肿面积60%以上。10、极低出生体重儿：出生体重1500g，胎龄32周。二、各系统器官功能不全评估：1、呼吸功能不全评分标准：评分神志紫绀呼吸困难呼吸频率（次/分）节律及幅度0清无无正常，40正常1烦躁或嗜睡轻鼻扇或三凹征较快60暂停10秒2昏迷重点头或颌式呼吸甚快80或30暂停15秒注：紫绀：轻一般吸氧10分钟，口鼻周围发绀消失；重：一般吸氧10分钟以上，紫绀持续存在2、循环功能不全评分标准：评分四肢温度股动脉搏动血压（kPa）皮肤颜色皮肤循环0正常正常8.0正常正常1较凉弱6.
3、1-8.0苍白较慢2甚凉触不到6.1花纹甚慢注：四肢温度：肢端发凉至膝肘以下为较凉；冷至膝肘以上为甚凉皮肤循环：指压前臂内侧皮肤，放手后3-4秒转红为较慢，4秒为甚慢3、急性脑水肿评分标准：评分神志颅内压肌张力增高瞳孔呼吸节律0清前囟平无正常正常1烦躁或嗜睡紧张，尖叫偶有忽大忽小，迟钝偶不规则2昏迷膨隆，突出频繁或惊厥不等大，光反应消失不规则4、急性肾功能不全评分标准：评分BUN（mmol/L）血钾（mmol/L）血压（kPa）尿量尿比重07.14正常正常正常正常17.14-14.35.5-7.0122ml/（kg.h）1.018214.37.014.71ml/（kg.h）固定，1.010左右其他：评估等级：危重、一般危重、非危重 护理等级：重症监护、一般监护不良后果及大致预后：患儿家属注意事项：诊疗计划：收集资料时间： 提供资料者：评估医师签名： 上级医师签名：评分方法：根据检查结果，对各系统器官功能不全进行评分。一个或一个以上系统达6分或6分以上者，均为危重患儿。一个或一个以上系统达5分者为一般重患。凡符合单项指标者均为危重病例。
