1、COPD 诊断与治疗新理念诊断与治疗新理念 桂林市中西医结合医院 张东平 内内 容容 一一要关注和重视要关注和重视 COPD的诊治的诊治 二COPD 的概念更新 三COPD 诊断新理念 四COPD 治疗新理念 五五哮喘和慢阻肺重叠综合征哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOSACOS）一一.要关注和重视要关注和重视COPDCOPD的诊治的诊治 COPD主要包括慢性阻塞性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿两种疾病。支气管哮喘或支气管扩张发展到晚期因为支气管壁结构重构而出现不完全可逆的气流受限时也属于COPD。发病率高发病率高 发病率不断增加发病率不断增加 社会经济负担重社会经济负担重 COPD的患病率 全球范围
2、 4-10%1 亚太地区 6.3%2 中国(40岁及以上人群)8.2%3 1.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:16841692 2.ChanYeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 2004 3.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press 中国约有3000万 COPD患者 COPD占总死亡的4%大约50%的吸烟者会患COPD COPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关 45岁后的患病率随年龄迅速增长 2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD,每年COPD可能影响多达6亿人 世界银行、世界卫生组织
3、估计:1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第5位，并成为第三大死亡原因 WHO的报告：的报告：COPD是第 4 位的死亡原因 （仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。1995年因COPD住院的人数估计为50万，医疗费用估计达到147亿美元。美国美国COPD的发病状况的发病状况 我国COPD发病情况 患病率：2002至2004年调查显示，40岁以上人群的COPD总体患病率为8.2%；-Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press 男性显著高于女
4、性，农村地区高于城市地区，老年人群COPD患病率亦较高。COPD负担：单例COPD患者的治疗总花费约占平均家庭总收入的40%。COPD是中国主要致死性疾病 2005年 城市居民主要疾病 死亜构成 占总死亜数(%)农村居民主要疾病 死亜构成 占总死亜数(%)1 恶性肿瘤 22.7 呼吸系统疾病(主要是COPD)23.5 2 脑血管病 22.2 脑血管病 21.2 3 心脏病 17.9 恶性肿瘤 20.1 4 呼吸系统疾病(主要是COPD)12.6 心脏病 11.8 5 损伤和中毒 8.3 损伤和中毒 8.5 中国卫生统计年鉴 2006 COPD:临床病程 一个持续的残疾归因于肺功能下降？内内 容
5、容 一要关注和重视 COPD的诊治 二二COPD 的概念更新的概念更新 三COPD 诊断新理念 四COPD 治疗新理念 五五哮喘和慢阻肺重叠综合征哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOSACOS）二二.COPD的概念更新的概念更新 GOLD指南在不断更新，目前认为：指南在不断更新，目前认为：COPD是可防可治的进展性疾病是可防可治的进展性疾病 2001年年GOLD指南指南 2006年后的年后的GOLD指南指南 2001年指南以前年指南以前 不可逆？不可逆？慢性支气慢性支气管炎管炎?肺气肿肺气肿-不可逆不可逆 不完全可逆？不完全可逆？异常炎症反应异常炎症反应 气道疾病气道疾病 肺实质疾病肺实质疾病 可防
6、可防 可治可治 异常炎症反应异常炎症反应 小气道疾病小气道疾病 (阻塞性细支气管阻塞性细支气管炎）炎）肺实质破坏肺实质破坏 (肺气肿肺气肿)慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的可预防和可治疗可预防和可治疗的疾病,以持续的气流受限为特征，这种气流受限通常呈进行性发展且与气道和肺对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。COPD慢性气流受限的特征是由小气道疾病和肺实质破坏共同引起。1.COPD的定义 2011GOLD2011GOLD关于慢阻肺定义的更新 2006版GOLD 慢阻肺是一种可以预防和治疗的疾病慢阻肺是一种可以预防和治疗的疾病，可可伴有一些显著的肺外效应伴有一些显著的肺外效应，这些肺外
7、效应这些肺外效应与患者疾病的严重性相关与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特肺部病变的特点为点为不完全可逆性气流受限不完全可逆性气流受限，这种气流受这种气流受限通常称进行性发展限通常称进行性发展，与肺部对有害颗粒与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应相关或气体的异常炎症反应相关 2011版版GOLD 慢阻肺是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道呾肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重呾合幵症影响整体疾病的严重程度 新定义首次将“急性加重和合幵症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“丌完全可逆性气流受限”“持续存在的气流受限”更准确
8、反应慢阻肺病理生理特征和疾病过程，也给临床医生一个清晰提示，即慢阻肺应该长期规律地治疗。2.COPD 的病理的病理 以往认为：COPD主要的表现是 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。（2006及以后）GOLD指南:COPD病理改变不但在远、近端气道，还包括肺实质和肺血管。COPD的病理改变包括慢性炎症以及反复损伤与修复导致的器质性结构改变（结构重构）。COPD、慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘的关系：内内 容容 一要关注和重视 COPD的诊治 二COPD 的概念更新 三三COPD 诊断新理念诊断新理念 四COPD 治疗新理念 五五哮喘和慢阻肺重叠综合征哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOSACOS）三三.
9、COPD 诊断新理念诊断新理念 1 1.COPD.COPD的临床症状的临床症状 COPD的特征性症状是：每天可不同的（That can be variable from day-to-day.）的慢性进展性呼吸困难、咳嗽和咳痰。呼吸困难 COPD的主要症状，致残和焦虑的主要原因 慢性咳嗽 COPD的首发症状，病初间断发生，继后持续 慢性咳痰 常在阵咳后咯少许粘痰。规律地咳痰3个月连续2年（缺乏可解释的其他原因）考虑流行病学定义的慢性支气管炎。哮鸣、胸部紧束感 严重、极严重者的其他特征：疲劳、消瘦、厌食 2.COPD2.COPD诊断的关键指征诊断的关键指征 1 1、呼吸困难，即：进展性(随时间而
10、恶化)。随运动显著恶化。持续。2、慢性咳嗽：可间断发生，也可干咳。3、慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰可提示COPD。4、危险因素暴露史：吸烟草（普通当地制烟者）吸烟雾（家庭烹饪和产热燃料）职业粉尘和化学物 5、家族中患COPD的病史 40岁以上的患者存在上述任何指征均应考虑COPD，应行肺功能检查。这些指征本身幵丌是诊断性的。但是，多个关键指征的存在能增加COPD诊断的可能性。确立COPD的诊断需要肺功能。3.COPD的肺功能检查 肺功能是可能气流受限的重复性最好和最客观的检测,是是判断气流受限的主要客观指标判断气流受限的主要客观指标，有助于有助于COPDCOPD的诊断的诊断、评估严评估严重程度
11、重程度、判断疾病进展判断疾病进展、判断预后及治疗反应判断预后及治疗反应。使用支气管扩张剂后，若FEV1/FVC3030 2020评分评分3030 1010评分评分2020 1010分分 疾病状态疾病状态 非常严重非常严重 严重严重 中等中等 轻微轻微 COPD气流受限严重程度分级气流受限严重程度分级(Based on Post-Bronchodilator FEV1)（GOLD气流受限分级气流受限分级）FEV1/FVC 0.70 GOLD 1:轻度 FEV1 80%预计值 GOLD 2:中度 50%FEV1 80%预计值 GOLD 3:重度 0%FEV1 50%预计值 GOLD 4:极重度 F
12、EV1 30%预计值（戒30%FEV1 50%）预计值，伴有慢性呼吸衰竭（2011GOLD已删除）慢阻肺综合评估 （C）高危 较少症状（D）高危 较多症状（A）低危 较少症状（B）低危 较多症状 4 3 2 1 2 1 0（气流受限的GOLD分类）风险 CAT 10 mMRC 1 评估风险时，选择GOLD分级戒急性加重病史最高风险（因病情加重住院1次考虑为高风险）COPD2013COPD2013年指南患者复合评估表年指南患者复合评估表 分组分组 临床特征临床特征 GOLD分级分级 发作频率发作频率/年年 mMRC CAT A 低危，较少症状 GOLD 1-2 1 0-1 10 B 低危，较多症
13、状 GOLD 1-2 1 2 10 C 高危，较少症状 GOLD 3-4 2 0-1 10 D 高危，较多症状 GOLD 3-4 2 2 10 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Updated 2013）注：注：CATCAT系系COPDCOPD评估测试，评估测试，mMRCmMRC系呼吸困难指数评分系呼吸困难指数评分 7.7.COPD 的鉴别诊断的鉴别诊断 诊 断 临床特点提示 慢阻肺病 中年起病 症状缓慢进展 有吸烟和其他种类烟
14、雾暴露史 支气管哮喘 起病年龄较早（常儿童起病）每天症状变化大 夜间或凌晨症状明显 同时存在过敏、鼻窦炎、和/或湿疹 有哮喘家族史 充血性心力衰竭 X线胸片提示弥漫性肺水肿 肺功能检查示肺容积限制而不是气流受限 支气管扩张 大量脓痰 常与普通细菌感染相关 X线胸片或CT示支气管扩张、支气管壁增厚 诊 断 临床特点提示 肺结核 各年龄组均可发病 胸部X线示肺浸润病变 微生物学可肯定 当地结核病高患病率 闭塞性细支气管炎 青年起病，不吸烟 可有风湿性关节炎或急性烟雾暴露史 可见于肺移植或骨髓移植术后 呼气相肺CT表明存在低密度区 弥散性泛细支气管炎 主要见于亚洲人 大多为男性和非吸烟者 几乎无一不
15、患慢性鼻窦炎 胸部X线和高分辨CT表明弥散性小叶中央型小结节密影和肺充气过度 内内 容容 一要关注和重视 COPD的诊治 二COPD 的概念更新 三COPD 诊断新理念 四四COPD 治疗新理念治疗新理念 五五哮喘和慢阻肺重叠综合征哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOSACOS）四四.COPD 治疗新理念治疗新理念 患者 首选 可选 其他可选 A SAMA或SABA LAMA或LABA或SABA+SAMA 茶碱 B LAMA或LABA LAMA+LABA 茶碱 SABA+（或）SAMA C LAMA或ICS+LABA LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂 或LABA+PDE4抑制剂 茶碱 S
16、ABA+（或）SAMA D LAMA呾/或ICS+LABA LAMA+LABA+ICS 或ICS+LABA+PDE4抑制剂 或LAMA+LABA 或LAMA+PDE4抑制剂 茶碱 SABA+（或）SAMA 羧甲司坦 GOLD 2015推荐 常用慢阻肺支气管扩张剂 SAMA：短效抗胆碱药物：短效抗胆碱药物，如：异丙托溴铵如：异丙托溴铵 SABA：短效：短效2受体激动剂受体激动剂，如：沙丁胺醇如：沙丁胺醇、特布他林特布他林 SAMA+SABA：复方异丙托溴铵：复方异丙托溴铵（可必特可必特）LAMA：长效抗胆碱药物：长效抗胆碱药物，如：噻托溴铵如：噻托溴铵（思力华思力华）LABA：长效：长效2受体激动剂受体激动剂 ICS：吸入性激素：吸入性激素，如：布地奈德如：布地奈德（普米克令舒普米克令舒）、丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松 ICS+LABA：如：舒利迭：如：舒利迭（沙美特罗氟替卡松沙美特罗氟替卡松）、信必可信必可（布地布地奈德福莫特罗奈德福莫特罗）1.COPD 治疗选项治疗选项 戒烟 药物治疗 支气管扩张剂 2-激动剂、抗胆碱能药物、甲基黄嘌呤 支气管扩张剂联合治疗联合治疗 皮质类固醇 吸入性皮
