1、病例讨论 1-2-28 Graves眼病眼病 病案号：病案号：0889542 患者患者任某某任某某，男男，37岁岁 主主诉：复视诉：复视1年余年余，心慌心慌1个月个月 入院日期：入院日期：2015.03.12 一般情况一般情况 3 现病史 患者缘于1年余前无明显诱因出现复视，伴有眼球轻度突出，畏光、流泪，眼球转动时有疼痛感，左眼为著，无异物感，眼睛可闭合，当时无心悸、失眠，无怕热、多汗，无多食、易饥、体重下降，无腹泻，就诊于当地县医院，查甲功示异常（具体不详），自诉查肝功能、血常规无异常，诊断为“甲状腺功能亢进症”，予以“丙基硫氧嘧啶300mg 1/日”治疗，上述症状无明显好转。1周后就诊于“
2、邯郸市钢铁医院”，查甲功后调整为“早100mg 午50mg 晚50mg”。现病史 11个月前患者复视较前好转，畏光、流泪较前减轻，眼球突出较前无明显变化，再次就诊于“邯郸市钢铁医院”，复查甲功示：T3 1.4ng/mL、T4 50.2ug/L、TSH 5.14mIU/L，查血常规、肝功能无异常，将口服药物调整为“他巴唑 20mg 1/日，左甲状腺素钠片 25ug 1/日”。期间患者间断就诊于当地医院复诊调整药物。3个月前患者再次就诊于当地医院，查甲功后调整用药为“赛治 10mg 1/日、左甲状腺素钠片 37.5ug 1/日”。5 1个月前患者无明显诱因出现心慌，无多汗、手抖、乏力，无多食、易饥
3、、体重下降，未监测甲功，左眼球突出较前明显，畏光、流泪较前加重，无异物感，无复视，为求进一步诊治入住我科。现病史现病史 既往20年前曾患“结核性腹膜炎和肺结核”，自诉已愈；个人史、婚育史、家族史均无特殊，家族中无同类疾病患者。既往史既往史 CUI Wei 7 查体 T 36.4 P 74次/分 R 18次/分 BP 138/86mmHg 身高175cm 体重75Kg 神清，皮肤无潮湿，手颤征阴性，右眼睑轻度水肿，双眼结膜充血。左眼球突出，上下活动受限，左右活动不受限，眼裂增宽，Stellwag征、Mobius征均为（+），vonGraefe征、Joffroy征为（-），甲状腺度肿大，质中，无压
4、痛，未闻及血管杂音。余查体未见明显异常。CUI Wei 8 辅助检查 甲功游离三项+抗甲状腺球蛋白抗体+甲状腺过氧化物酶抗体：sTSH 6.180mIU/L、FT3 4.35pmol/L、FT4 15.60pmol/L、An-TPOAb1000IU/ml、An-TGAb 34IU/ml；促甲状腺素受体抗体：TRAb弱阳性，定量为2.84IU/L；凝血常规、血常规、尿常规、便常规、术前四项、甲、戊肝炎抗体、芯片癌检、心电图均未见明显异常；生化全项：总胆红素28.40umol/L、直接胆红素8.00umol/L、间接胆红素20.40umol/L、总蛋白62.2g/L、球蛋白18.9g/L，余均为阴
5、性；辅助检查 胸片：左肺上叶多发斑片影，提示继发肺结核，陈旧性？请结合病史或前片；血沉测定：2mm/h；结核分枝杆菌抗体为阴性；CT全腹部平扫：考虑阑尾结石，副脾（两枚）。CT眼眶平扫：双侧眼球突出，双侧球后脂肪间隙存在，部分眼外肌增粗，以右眼下直肌及左眼上直肌为著。视神经无增粗及受压改变。双侧眶壁骨质结构完整，Graves眼病待除外，建议必要时MRI检查；眼球突出度测量：双眼均为21mm；9 NOSFECS分级法 等级等级 症状和体征症状和体征 0级 无明显症状和体征 1级 无症状，仅有轻度体征，如上睑挛缩、凝视和下视时上睑下垂慢于眼球的下移等 2级 出现眶内软组织受累症状和体征，如异物感、
6、多泪、畏光、结膜水肿、流泪和眼睑增厚等 3级 眼球突出 4级 眼外肌受累 5级 角膜受累 6级 视神经受累 该患者为该患者为4级级 分级分级 眼睑挛缩眼睑挛缩 软组织受累软组织受累 突眼突眼*复视复视 角膜暴露角膜暴露 视神经视神经 轻度 2mm 轻度 3mm 无或一过性 无 正常 中度 2mm 中度 3mm 非持续性 轻度 正常 重度 2mm 重度 3mm 持续性 轻度 正常 威胁视力 严重 压迫*指超过参考值的突度。中国人群眼球突出度参考上限值：女性16mm；男性18.6mm Graves 眼病病情评估 该患者为中度该患者为中度 Graves 眼病临床活动状态评估（CAS）序号序号 项目项
7、目 本次就诊本次就诊 与上次就诊比较与上次就诊比较 评分评分 1 球后疼痛超过4周 X 1 2 4周之内眼运动时疼痛 X 1 3 眼睑发红 X 1 4 结膜发红 X 1 5 眼睑肿胀 X 1 6 球结膜水肿 X 1 7 泪阜肿胀 X 1 8 突眼度增加2mm X 1 9 任一方向眼球运动减少5以上 X 1 10 视力下降1行 X 1 该患者评分为该患者评分为5分分 诊断 1.Graves病 甲状腺功能亢进 Graves眼病 2.药物性甲减 亚临床型 3.陈旧性肺结核 治疗 1.一般治疗 2.抗甲状腺治疗 3.糖皮质激素治疗 4.眶部放疗 治疗 一、一般治疗 1.给予患者内科级护理，低碘高热量高
8、维生素饮食 2.戴有色眼镜防止强光（尤其是紫外线）及灰尘的刺激，睡眠时用纱布或眼罩，防止结膜炎、角膜炎的发生 3.高枕卧位，限制食盐摄入，予以螺内酯 20mg 1/日及呋塞米 20mg 1/日减轻眼睑水肿 4.0.5%氢化可的松滴眼，减轻眼部局部刺激症状 5.予以维生素B1片补充维生素，舒肝宁保肝治疗，复合辅酶改善细胞代谢 治疗 二、抗甲状腺治疗 考虑患者为药物性甲减，予以甲巯咪唑片 5mg 1/日及左甲状腺素钠片 12.5ug 1/日 治疗 三、糖皮质激素治疗 1.2015-3-18开始予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg 连续三天静点冲击治疗，第四天开始更换为醋酸泼尼松片 早8点40mg 午2点20mg口服，口服6天出院 2.予以骨化三醇胶丸 0.25ug 1/日及维D钙咀嚼片 0.3g 3/日预防骨质疏松及骨折 3.予以奥美拉唑肠溶片 40mg 2/日抑酸、保护胃粘膜 4.监测血压与血糖 治疗 四、眶部放疗 1.目的：降低眶内压、移除眶内组织，恢复视力、视野及眼肌功能 2.放疗剂量为20Gy，分10次在2周内完成，放疗7次出院 治疗前后对比 20 谢谢 谢！谢！
