1、 PiCCOPiCCO 在重症患者中的应用在重症患者中的应用 Pulse Contour Cardiac Output 什么是PiCCO？PICCO 是英文puise indicator continuous cardiac output或Pulse index continuous cardiac output的缩写，即脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术。是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血液动力学和容量进行监护管理技术，同时可对心脏和肺循环进行全面的评价。什么是血流动力学 心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心、肺进行养分的交换，之后再运往全身的周而复
2、始的行为。包括：心脏泵的动力:心肌收缩力心肌收缩力 血液的容量:前负荷前负荷 心脏克服的血管阻力:后负荷后负荷 氧交换的场所:肺肺 PiCCO测量参数测量参数 3次热稀释校准次热稀释校准 经肺热稀释经肺热稀释技术技术 injection t T 动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术 P t PiCCO 两种技术两部分参数 经热稀释方法得到的非连续性参数：经热稀释方法得到的非连续性参数：心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数：动脉轮廓分析法得
3、到的连续性参数：连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx 血液动力学血液动力学和和容量容量进行监护管理进行监护管理 同时对心脏和肺功能进行全面评价同时对心脏和肺功能进行全面评价 基基 本本 原原 理理 Tb 注射注射 t dtTKV)T(TCObiibTDa 经肺热稀释测量心输出量经肺热稀释测量心输出量CO Tb=血液温度 Ti =注射液温度 Vi =注射液容积 Tb.dt=热稀释曲线下面积 K =校正系数，与体重、血温和注射液温度相关 中心静脉注射指示剂后，中心静脉注射指示剂后，Pi
4、CCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，通过改进的分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到公式计算得到单次的心输单次的心输出量出量(CO）参数参数 动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析 连续心输出量连续心输出量PCCO t s P mm Hg 压力曲线下面压力曲线下面积积 压力曲线型状压力曲线型状 PCCO=cal HR Systole P(t)SVR+C(p)dP dt()dt 动脉顺应性动脉顺应性 心率心率 病人相关的校正因子病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）（通过热稀释法得到）参数参数 PiCCO
5、测量不停跳冠状动脉手术病人测量不停跳冠状动脉手术病人 data from F.Michard,Cremlin Bicetre Paris,2003 3 l/min 0 PCCO 主主动动脉多普勒脉多普勒测测量量结结果果 30min.在不停跳在不停跳CABG中测量心输出量。中测量心输出量。PiCCO测量的连续心输出量（测量的连续心输出量（PCCO）与主动脉多普勒超声探头）与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。测量的结果非常接近。PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助 PiCCOPiCCO不仅是不仅是 心排量监测仪心排量监测仪 还是容量监护
6、管理仪还是容量监护管理仪 GEDV PTV RAEDV PBV LAEDV LVEDV RVEDV EVLW EVLW ITTV PTV=肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt 容积容积)ITTV=胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积容积)GEDV=全心舒张末期容积全心舒张末期容积，舒张末期心脏四个腔容积之和，舒张末期心脏四个腔容积之和 胸腔内相关容积的组成胸腔内相关容积的组成 注射注射 检测检测 全心舒张末期容积GEDV RAEDV PTV LAEDV LVEDV RV
7、EDV 胸腔总热容积（胸腔总热容积（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa 肺内总热容积（肺内总热容积（PTV）PTV =CO*DStTDa 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV=ITTV PTV=CO*(MTtTDa-DStTDa)RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PTV PTV MTtTDa：平均传输时间：平均传输时间 DStTDa：指数下降时间：指数下降时间 参数参数 目前目前医学界医学界判断心判断心脏脏前负荷的前负荷的标准标准 Centrol venous pressure(CVP)Pulmonary capillar
8、y wedge pressure(PCWP)但是但是 这是基于以下的假设“压力压力 =容容量量 ”但但这种假设这种假设並非完全正並非完全正确确 治疗指南治疗指南Surviving Sepsis Campaign Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008:Guidelines 2008:灌注压CVP/PCWPCVP/PCWP在评估扩容治在评估扩容治疗中已经被证实有局限性疗中已经被证实有局限性 .使用使用血流量或者容量参数指导容量管理血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势或许更有优势 这些技术已经能够这些技术已经能够在在ICUICU内实现 血管外肺水血
9、管外肺水 EVLW EVLW EVLW RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PTV EVLW ITBV ITTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PBV 血管外肺水（血管外肺水（EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与与ITBV之差得到之差得到=PiCCO是可以对血管外肺水（是可以对血管外肺水（EVLW）进行）进行量化监测的一种方法；量化监测的一种方法；以及分辨肺水肿类型。以及分辨肺水肿类型。参数参数 PBV 肺血容量肺血容量 静水压肺水肿静水压肺水肿 渗透性肺水肿渗透性肺水肿 PVPI*=PBV EVLW*正常正常 升高升高
10、升高升高 PVPI*=PBV EVLW*升高升高 升高升高 正常正常 PVPI*=PBV EVLW*正常正常 正常正常 正常正常 PBV PBV PBV 正常肺正常肺 EVLW 血管外肺水血管外肺水 肺血管通透性指数（肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类）判断肺水肿的种类 参数参数 肺血管通透性指数肺血管通透性指数-PVPI 静水压肺水肿静水压肺水肿 渗透性肺水肿渗透性肺水肿 ELWI 解决了如下问题:肺血管通透性指数和肺血管通透性指数和临临床的关系床的关系 PVPI 解决了如下问题:综综上可以上可以对对有效治有效治疗疗提供有价提供有价值值的帮助！的帮助！肺水有多少肺水有多少?为为什么
11、会有什么会有这这些量的肺水些量的肺水?PiCCO的临床价值肺水监测 监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加 X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别 PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02 在在 81个重症个重症 ICU病人中病人中EVLW与死亡率的关系与死亡率的关系 Sturm,In:Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1
12、990,pp 129-139 EVLW与死亡率与死亡率 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过死亡率升高直至超过70%时都伴随时都伴随 EVLW的升高的升高 利用利用 EVLW治疗病人治疗病人 101位肺水肿病人随机分成肺动脉导管（位肺水肿病人随机分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（）组与血管外肺水组（EVLW），），分别分别 依据依据PCWP和和EVLW的测量结果进行治疗。的测量结果进行治疗。在在EVLW组的病人在组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchell et
13、al,Am Rev Resp Dis 145:990-998,1992 22 天天 15 天天 9 天天 7 天天*机械通气天数机械通气天数 住住ICU天数天数 n=101 EVLW组组 PAC组组 EVLW组组 PAC 组组 SVmax SVmin SVmean SVmax SVmin SVV=SVmean 每搏量变异每搏量变异 SVV 每搏量变异（每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随）反映了每搏量随通气周期变化的情况。通气周期变化的情况。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言对于没有心律失常的完全机械通气病人而言 SVV 反映了心脏对因机械通气
14、导致的前负荷周期性变化的敏感性。反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。参数参数 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx t s P mm Hg dPmx=动脉压力曲线上数值最大的动脉压力曲线上数值最大的dP/dt dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是评估反映了左心室压力增加的速度，是评估心肌收缩力心肌收缩力的参数的参数 参数参数 GEF=GEDV 4 x SV 心功能指数心功能指数(CFI)、全心射血分数、全心射血分数(GEF)全心射血分数全心射血分数 GEF 参数参数 CFI=GEDV
15、I CI 总的来说，总的来说，CFI和和GEF主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受右心室和左心室后负荷的影响右心室和左心室后负荷的影响。可以用来检测右心和左心室功能障碍可以用来检测右心和左心室功能障碍。心功能指数心功能指数 CFI ScvO2 判断判断组织组织氧不足的指征氧不足的指征 ScvO2 70-80%Temperature(fever)Muscle work(tremor)Stress CO(Cardiac Output)Hb(Haemoglobine)SaO2(Arterial Oxygen Saturation)O2 Delivery
16、 O2 Consumption ScvO2 中心静脉氧中心静脉氧饱饱和度和度 通过标准中心静脉导管放置 SvO2(混合静脉氧饱和度)目前只能通过高创伤性的右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性 正常值范围:ScvO2 70-80%SvO2 65-75%主要参数正常值及临床应用 CI 3-5 L/min/m2:CI低于低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并并 伴有微循环障碍时为心源性休克；伴有微循环障碍时为心源性休克；GEDI 680-800ml/m2:小于低值为前负荷不足小于低值为前负荷不足,大于高值为大于高值为前负荷过重过重.ELWI 3-7ml/kg :是否会发生或已经出现肺水肿是否会发生或已经出现肺水肿.PVPI 1-3:提示肺水肿形成的原因提示肺水肿形成的原因.SVV=10%,PPV 20cmH2O 心衰？心衰？继续继续升升压压利尿？利尿？补补液？正性肌力液？正性肌力药药物？物？-PICCO MAP 80 HR 90 CVP 20 CI GEDVI EVLWI 氧气氧气 7 SPO2 93 SV02 45 Tt?
