1、产科热点问题讨论 妊娠肝内胆汁 淤积综合症 ICP的诊断问题 诊断的根本要点：起病多在妊娠晚期，少数在中期 皮肤瘙痒是主要，无皮疹，少数有黄疸 全身情况好，无消化道病症 可伴肝功异常，血清ALT/AST轻到中度升高 可伴胆红素升高，以直胆为主 分娩后病症消失，肝功恢复 确诊要点：结合甘胆酸和总胆汁酸两项指标 空腹监测甘胆酸升高500ug/dl或总胆汁酸10umol/L可诊断 瘙痒是筛查指标 ICP的诊断问题 诊断的相关本卷须知：多种原因导致胆汁淤积 妊娠中期肝病 病毒性肝炎包括甲、乙、丙、丁、戊、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等 ICP的诊断问题 肝外胆汁淤积症结石、炎症、良性梗阻、肿瘤 妊娠急性脂
2、肪肝 子痫前期及子痫 HELLP综合症 ICP的诊断问题 ICP诊断需排除诊断：孕检中发现肝功异常，拟诊ICP者，需排除孕期可导致肝功异常的其他疾病 病毒排查 行肝胆超声排除肝脏及胆道疾病 详细病史采集，全面体格检查 ICP的诊断问题 注意：有时可能出现病毒型肝炎、胆道疾病与ICP合并存在 ICP的诊断问题 孕妇有瘙痒，屡次复查无肝脏指标的改变，是否诊断？无瘙痒，有肝胆酸和胆汁酸的最高和肝酶的改变，是否诊断？诊断，并按ICP治疗 ICP的诊断问题 只有胆汁酸增高，无瘙痒，无肝酶改变，是否诊断？有争议，需定期复查，胆汁酸易致胎儿死亡，建议用UDCA治疗 推荐：孕34周均应复查肝功，只要有肝酶升高
3、就要启动检查及治疗主要是防止两种疾病(ICP、急性脂肪肝)ICP的诊断问题 ICP的临床分度 符合ICP的诊断标准 轻型：CG30mg/L TBIL21umol/L DBIL6umol/L ALT250u/L AST250u/L 重型:符合ICP诊断标准及以下任何一项指标：CG30mg/L TBIL 21umol/L DBIL 6umol/L ALT 250u/L AST 250u/L ICP的临床分度 34周的ICP合并多胎妊娠、妊娠高血压疾病 复发性ICP，曾因ICP发生死胎及胎儿窘迫 复发性ICP、羊水粪染 ICP的临床分度 参考国外：轻度：TBA40umol/L，早产、窒息、羊水粪染的
4、发生率增加 每增加1umol，合并症发生率增加1%ICP的临床分度 ICP与胎儿缺氧 ICP对胎儿：早产、羊水胎粪污染、死胎、产时胎儿窘迫致死产。80%发生在妊娠35周后，所作胎心监护均无异常发现，95%的死胎、死产突然发生于先兆早产、偶然宫缩或临产初期。ICP围生儿死亡多于未足月正式临产前突然发生80%发生在妊娠35周后。妊娠35周及以后，ICP胎儿进入死亡高危期；无论35周前或后，不规律或规律的子宫收缩可能都是ICP胎儿缺氧的重要诱因。ICP与胎儿缺氧 如何判断ICP胎儿缺氧程度？是否取决于病变程度？病症程度及生化异常水平与死胎关系不明确，终止妊娠决定不取决于生化异常水平。胆汁酸40，转氨
5、酶200预示胎儿结局不良。ICP与胎儿缺氧 羊水胎粪污染是主要特征，40%在临产前发生 围生儿危险因素：胆汁酸水平病程胆汁酸暴露时间/孕龄 ICP与胎儿缺氧 缺氧原因及假说 机制不清 ICP胎盘绒毛间腔较正常狭窄30%左右 胎盘绒毛血管合体膜交换外表积正常 胎盘膜对氧气的扩散功能正常 ICP与胎儿缺氧 正常情况下胎盘绒毛间腔血流只有50%供胎儿交换，只有间腔血流减少至50%以下才会危及胎儿，导致缺氧 无应激情况下ICP胎盘不会因胎盘绒毛间腔灌流缺乏及胎盘膜扩散障碍导致胎儿慢性缺氧及发育缓慢的证据。ICP与胎儿缺氧 胆汁酸对游离胎盘绒毛静脉有浓度依赖的血管收缩作用：高胆汁酸水平致血管痉挛。胎粪是
6、羊水胆汁酸的主要来源。ICP子宫-胎盘-胎儿单位急性应激代偿调节机制不全，减弱或消失。ICP与胎儿缺氧 ICP胎儿缺氧是急性缺氧过程 ICP子宫子宫-胎盘胎盘-胎儿单位急性缺氧应激因素胎儿单位急性缺氧应激因素 羊水污染、子宫收缩、其他羊水污染、子宫收缩、其他 ICP与胎儿缺氧 胎盘绒毛间腔胎盘绒毛间腔血氧储藏代偿血氧储藏代偿功能下降功能下降30%子宫子宫-胎盘胎盘-胎儿单胎儿单位代偿机制不全位代偿机制不全 胎儿急性缺氧死亡胎儿急性缺氧死亡 不不可可预预测测 胎心监护是了解ICP孕妇胎儿宫内安危的首选 BPP、OCT或CST比NST相比更可靠 胎动计数必要 ICP与胎儿缺氧 监护可能没有异常 可
7、能有基线变异减少、平滑 发生死胎前均有胎动异常 NST或胎儿心电图检测胎儿宫内状况，作用不大 ICP与胎儿缺氧 困惑和问题 缺乏预测病情、预后的指标 缺乏有效预测胎儿宫内死亡的监护措施 药物治疗的标准化问题 终止妊娠的时机和方式 ICP治疗进展 治疗策略 加强监护 瘙痒及生化指标的改善/加重 胎儿宫内监护 药物治疗 适时终止妊娠 时机 方式？ICP治疗进展 每周肝每周肝功、胆功、胆汁酸检汁酸检查，胎查，胎监监 UDCA/S 腺苷蛋氨酸 UDCA有效改善生化指标、瘙痒病症及围产结局。后者对围生结局无影响；单用UDCA和二者连用疗效比较无差异 支持UDCA为临床广泛使用的治疗一线药物 剂量1g/天
8、或15mg、kg/天，2-3周 ICP治疗进展 地塞米松 减轻病症，防止早产儿ARDS的发生 长期使用有降低新生儿头围、出生体重、增加母儿感染率的风险 孕34周后不主张应用 剂量5-6mg/ivq12h2d ICP治疗进展 VITK 伴创造显的脂肪痢或凝血酶原时间延长时(产前、产后应使用，预防产后出血和胎儿出血 剂量10mg ICP治疗进展 关于孕周 终止妊娠必须考虑的主要指标 报道死胎多在37周前后 37周是否是存在死胎、围产儿结局不良发生的关键孕周无定论 可以肯定的是足月后尽早的终止可以防止死胎的风险。ICP-终止妊娠 病情的严重程度 判断时考虑因素：起病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标最高
9、值和治疗后的变化等。至今无涉及多个重要参考指标的评分标准 产前TBA40是预测结局不佳的良好指标 ICP-终止妊娠 胎儿监护指标 无充分证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间的相关性 反复基线0型要作为胎儿宫内情况不良的重要参考指标 ICP-终止妊娠 继续妊娠 血甘胆酸20mg/dl或TBA30 肝酶轻度升高或正常，无黄疸 孕周 40周等待自然临产，经阴道分娩 37周、甘胆酸20或总胆汁酸30、胆红素20 34-37周，甘胆酸30或总胆汁酸40、胆红素20 32-34周，重症ICP 宫缩4次/h或强度30mmhg 既往有死胎死产、新生儿窒息、死亡史、原因是ICP ICP-终止妊娠 重症IC
10、P28周，高度疑心胎儿缺氧 以下情况：需权衡后综合考虑 34-37周，甘胆酸在20-30之间或TBA在30-40 孕周40 ICP合并其他产科合并症 ICP-终止妊娠 阴道分娩 轻症，肝酶正常或轻度升高，无黄疸、甘胆酸10 无其他产科指证 40周 ICP-终止妊娠 产程管理 制定产程方案 产程初期常规做OCT或CST 密切监测宫缩、胎心，防止产程长 做好新生儿复苏准备 存在胎儿缺氧时，放宽手术指针 ICP-终止妊娠 对重症除了NST、羊水量，需做羊膜腔穿刺，了解羊水性状、胎儿成熟度 剖宫产指针 重症 既往有死胎、死产、新生儿窒息或死亡史 ICP-终止妊娠 胎盘功能严重下降或高度疑心胎儿窘迫 合并双胎、重度子痫前期等 存在其他阴道分娩禁忌症 ICP-终止妊娠
