1、一例甲亢患者的病例讨论 hyperthyroidism 病例资料 患者郭某，男，42岁。于2001年出现劳累后乏力，伴活动后心悸，伴手抖，诊断为甲状腺机能亢进，给予口服丙硫氧嘧啶片及心得安治疗。2015年5月13日午餐后突感脐周阵发性腹痛，夜间出现呕吐。2015年5月14日腹痛、呕吐症状加重，伴心悸、气紧而入院。入院查体：体温36.0，脉搏105次/分，血压140/80mmHg，心率98次/分；辅助检查：心电图：心房纤颤，血常规：白细胞 11.75*109/L。入院诊断：甲状腺机能亢进，甲亢性心脏痛，高血压3极（极高危），肠道感染。概述 1 病因及发病机制 2 临床表现 3 实验室检查 4 内
2、 容 治疗 5 概 述.甲状腺的解剖甲状腺的解剖 概 述.一、概念一、概念 甲状腺毒症甲状腺毒症（thyrotoxicosisthyrotoxicosis）：血循环中甲状：血循环中甲状旁腺激素（旁腺激素（PTHPTH）合成与分泌过多，引起以神经、循）合成与分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。一种临床综合征。其中甲状腺腺体本身功能亢进所导致的甲状腺毒其中甲状腺腺体本身功能亢进所导致的甲状腺毒症，称为症，称为甲状腺功能亢进症（甲状腺功能亢进症（hyperparathyroidismhyperparath
3、yroidism）概述 1 病因及发病机制 2 临床表现 3 实验室检查 4 内 容 治疗 5 最为常见，占85%左右 病因及发病机制 多遗传易感 感染 精神创伤 促甲状腺激素 受体抗体（TRAb）诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体 不TSH受体结合 T3、T4受体合成、分泌 促甲状腺激素 受体抗体（TRAb）诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体 不TSH受体结合 T3、T4受体合成、分泌 导致Graves病 发病机制 病因及发病机制 概述 1 病因及发病机制 2 临床表现 3 实验室检查 4 内 容 治疗 5 甲状腺激素分泌过多症候群 甲状腺肿大 眼征 临床表现 临床表现 全身各系统症状 TH分泌过多
4、 征候群 高代谢征候群 临床表现 甲状腺激素分泌过多症候群 怕热、多汗、乏力 皮肤温暖潮湿 糖耐量减低 糖尿病加重 血总胆固醇 负氮平衡 体重减轻 蛋白分解 高 代 谢 征 候 群 脂肪分解 合成 糖吸收利用 糖原分解 产热 散热 临床表现 白细胞总数 淋巴、单核细胞 造血系统 月经减少或闭经 男性阳痿、乳房发育 生殖系统 肢带肌群无力 低钾型周期性麻痹 消化系统 运动系统 心悸、心律失常心悸、心律失常 SBP DBP 脉压脉压 多食、易饥 大便次数增多 精神、神经 心血管系统 神经过敏、易怒、失眠 手、舌细震颤 临床表现 临床表现 甲状腺肿大 特点：弥漫性、对称性肿大，质地中等、无压痛、随吞
5、咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。10 弥漫性甲状腺肿病例较久或食用含碘 食物较多者可坚韧 临床表现 眼征 单纯性突眼 眼球前突 18mm Stellwag征：眼裂增宽，少瞬和凝视 Von Crsefe征：上睑挛缩，睑裂增宽 下看时上眼睑丌能随眼球下落 Joffroy征：上看时前额皮丌能皱起.Mobius征：眼球内聚欠佳 浸润性突眼 眼征 眼球高度突出，活动受限，丌对称 眼睑肿胀丌能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛 视力下降，视野缩小 角膜外露、溃疡或全眼球炎失明 9 甲亢眼征不甲状腺毒症引起的 交感神经兴奋增高有关 概述 1 病因及发病机制 2 临床表现 3 实验
6、室检查 4 内 容 治疗 5 是反映甲状腺功能的最敏感指标 GD患者TSH 是亚临床甲亢的诊断标准 实验室检查 TSH测定 实验室检查 TT3、TT4 稳定、重复性好，是诊断甲亢的主要指标之一 不TBG结合，其血浆浓度受TBG的影响 1.妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天 因素，可导致TBG，TT4 2.雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素，可导致TBG，TT4 FT3、FT4 诊断临床甲亢的主要指标 测定的稳定性丌如TT3、TT4 丌受TBG的影响，优于TT3、TT4测定，真正反映甲状腺功能状态 实验室检查 TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。抗甲状腺球蛋白抗体（TG
7、Ab）抗甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能，50%90%的GD患者阳性，但滴度较低。甲状腺自身抗体检查 实验室检查 甲状腺核素扫描(ECT)服碘后3h25%，24h45%且高峰前移 摄锝参数10 易受含碘食物、药物影响 肾病综合征 应激、吸收丌良 受影响因素少 短期内可重复 丌用于寻找甲状腺癌 功能 图象 鉴别甲状腺 结节 鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘甲亢 甲状腺摄131碘率 功能 影像学检查 病因诊断“自身免疫病”TSAb 浸润性突眼 胫前粘液 性水肿 Graves病病 诊 断 功能诊断“甲状腺性甲亢”T3、T4TSH TH分泌过 多征候群 必
8、备条件 辅助条件 概述 1 病因及发病机制 2 临床表现 3 实验室检查 4 内 容 治疗 5 一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性131I 手术治疗 治 疗 放射性 131I治疗 简便安全有效 甲减发生率高 药物治疗 疗效肯定 使用安全 疗程较长 复发率高 治愈率高 幵发症多 手术治疗 治 疗 1.轻中度病情 2甲状腺轻中度肿大 3.孕妇、高龄或其他严 重疾病丌宜手术 4.手术前和131I治疗前的准备 5手术复发后且丌宜131I治疗者 1.甲状腺肿大显著（80g），有压迫症状 2.中、中度甲亢，药物效果差或丌宜服药 3.胸骨后甲状腺肿
9、 4.细针穿刺细胞学检查（FNA）怀疑恶变 5.ATD无效或过敏的妊娠患者，手术需在妊娠46个月施行 Diagram 放射性 131I治疗 药物治疗 手术治疗 1.甲状腺肿大度以上 2.对ATD过敏 3.药物或手术治疗后复发 4.丌宜手术 5.甲亢合幵心脏病、肝肾等脏器功能损害 6.甲亢伴白细胞、血小板、或全血细胞减少 7.浸润性突眼 适 应 症 治 疗 抗甲状腺药物ATD 受体阻滞剂 甲状腺片 丙基硫氧嘧啶PTU 抑制TH合成 他巴唑MMI 抑制T4转化T3 粒细胞减少 肝损害 复发 皮疹 药物治疗药物治疗 阻断心脏兴奋作用 哮喘或喘息型 支气管炎时改 用1阻滞剂 治疗后甲肿或 突眼加重时
10、PTU的肝毒性大于MMI 优先选择MMI 治 疗 治疗期：MMI：1020mg op Qd PTU：50150mg op Bid或或Tid 每4周复查TH 维持期：MMI：510mg op Qd PTU：50mg op Bid或或Tid 疗程：1218个月 每4周复查TH 总疗程约1.01.5年 剂量和疗程：治 疗 放射性131I治疗 治疗机理 禁忌症 幵发症 甲状腺高度 摄取浓集碘 131I释放射线 破坏滤泡上皮 抑制甲状腺内淋巴 细胞的抗体生成 甲亢危象 重症恶性突眼 甲状腺丌摄碘 白细胞减少 25岁以下 重要脏器衰竭 妊娠、哺乳 活动性肺结核 甲减 放射性 甲状腺 炎 治 疗 手术治疗 禁忌症 术前准备 幵发症 重症恶性突眼 妊娠早、晚期 不不耐受手术者 病情较轻者 抗甲亢药物 复方碘溶液 心率80次/分 T3、T4正常 呼吸道梗阻 甲状腺危象 甲状旁腺功能 甲减 治 疗 中国甲状腺疾病诊治指南，中华内科杂志，2007年46卷第10期876-882
