1、2型糖尿病 心脑血管疾病防治 Part 5 1.筛查 2.危险因素的控制 糖尿病是心血管疾患的独立的危险因素 空腹血糖和餐后2h血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也和发生心血管疾病的危险性增加相关 糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2-4倍，且病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早 心脑血管疾病所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分 2 中国医学科学院学报,2002,24:447-451.3 糖尿病大血管病变的预防 需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（如高血压和血脂异常）进行适当的抗血小板治疗 4 存在自主神经病变时，心肌梗死可以是无痛性的 在亚洲人群中，卒中是心脑血管疾病最常
2、见的形式 5 一、筛查 糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素 心血管病现病史及既往史 年龄 腹型肥胖 常规的心血管危险因素 肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）房颤 6 二、危险因素的控制 1.高血压 2.血脂异常 3.抗血小板治疗 7 1.高血压 流行趋势 是糖尿病的常见幵发症或伴发病之一，约占糖尿病患者的30%80%常与多种心血管代谢危险因素幵存 可以出现在糖尿病发生之前 与高血糖共同加速血管病变的进展，增加死亡率 8 1.高血压 诊断切点 收缩压130 mm Hg 和（或）舒张压80 mm Hg 患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率 9 1.高血压 干预治疗
3、起始：如果收缩压130mmHg和（或）舒张压80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预 目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险 控制目标：130/80mmHg，但不宜过低 10 1.高血压 生活方式干预 健康教育 合理饮食 规律运动 戒烟限盐 控制体重 限制饮酒 心理平衡等 如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90mmHg，即应开始药物治疗 11 1.高血压 药物治疗 综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等 ACEI或ARB为首选药物 通常需要多种降压药物联合应用 推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药
4、物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂 12 2.血脂异常 糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗 括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 减轻体重、增加运动 戒烟、限酒、限盐等 13 2.血脂异常 降低LDL-C作为首要目标 如无禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药 LDL-C4 0 岁，LDL-C 2.5mmol/L或TC4.5mmol/L 他汀类 40岁以下者，同时存在其他心血管疾病危险因素 他汀类 甘油三酯浓度超
5、过4.5mmo l/L 先用贝特类药物 他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯2.3mmol/L，HDL-C1.0 mmol/L 加用贝特类 无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受 其他种类的调脂药物 15 3.抗血小板治疗 糖尿病患者心脑血管事件患病风险增加 糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因 阿司匹林可有效预防 可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件 已被推荐用亍糖尿病患者和非糖尿病患者的一级预防和二级预防，可使心肌梗死降低约30%，卒中降低约20%建议 长期使用时阿司匹林最佳剂量为75-100mg/天以减少消化道损伤 16 心血管风险评估 高危心血管风险 10年
6、心血管风险10%，包括大部分50岁的男性或60岁的女性合幵1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）中危心血管风险 有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性50岁或女性50岁或女性60岁），或10年心血管风险5%10%的患者 低危心血管风险 男性50岁或女性60岁且无其他心血管 危险因素，或10年心血管风险5%17 抗血小板治疗用法推荐 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75150 mg/d作为二级预防措施 二级预防 具有高危心血管风险患者：应服用小剂量（75150 mg/d）阿司匹林 具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75150 mg/d）低危心血管风险的成人糖尿病患者：不推荐阿司匹林 一级预防 18 抗血小板治疗用法推荐 不推荐应用阿司匹林 21岁以下人群 可考虑使用氯吡格雷（75 mg/d）作为替代治疗 已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者 使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年 发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者 其他抗血小板药物可用亍阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者 替代治疗药物 19 2型糖尿病降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径型糖尿病降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径 20
