1、内经气病学说与糖尿病的分期辨治 宁波市中医院 王晖 一、糖尿病气病论的提出依据 1 无明显三多一少症与消渴病阴虚燥热证的不一致；2 糖尿病并发症及兼症与消渴病并发五脏五体病证的共同病机不是阴虚燥热；3 代谢综合征与糖尿病中医学病理基础具有共同性；4 现代中医糖尿病临床证明其病理基础为气病挟瘀证明显超过阴虚燥热证，即便是阴虚燥热证亦选加调气补气中药治疗。二、糖尿病基本病理基础是气病 1 气具有物质和功能二种属性 2 中医的气化过程与现代医学的代谢过程在内涵上具有共同性 3 气机不畅、气化失调是糖尿病的基本病理基础 三、糖尿病辨证分期分型治疗 原始期真气不足糖尿病易感人群 前驱期气机不畅糖耐量低减
2、期 消渴期气郁化燥临床糖尿病期 逆归期气化紊乱、气血不和、阴阳失调糖尿病并发症期 环境因素环境因素 环境因素环境因素 环境因素环境因素 禀赋不足禀赋不足先天虚弱先天虚弱 气阴两虚气阴两虚 阴虚燥热阴虚燥热 阴阳两虚阴阳两虚 脾不行胃 脾肾精亏 气血逆乱 痰浊瘀阻 气郁化热 阴虚生燥 气机不畅 气化失常 原始期原始期 前驱期前驱期 消渴期消渴期 逆归期逆归期 糖耐量异常糖耐量异常（空腹血糖异常）（空腹血糖异常）临床糖尿病期临床糖尿病期 并发症期并发症期 糖尿病的病机转归规律 3.1 原始期 1、基本病机:真气不足 2、临床特点：病象不彰，临床检测血糖、胰岛素、糖耐量等生化指标均在正常范围，临床此
3、期群体多存在糖尿病家族背景、高血脂、高血压、缺乏劳动或运动、体形肥胖、年龄在四十左右等高危因素。3、治疗分型：脾虚失运 六君子汤 脾虚肝郁 四逆异功散 肾精不足 左右归丸 气血失和 归芍六君汤 3.2 前驱期 1、基本病机：气化不利、气机不畅 2、临床特点：为乏力、口干、多尿等津液不足，气阴两虚证侯。实验室检查常可发现：葡萄糖耐量异常，或仅表现轻度空腹血糖异常，但尚未达到糖尿病诊断标准。3、治疗分型 肺脾两虚 参苓白术散 脾虚痰浊 升清降浊汤 脾胃气阴两虚 参麦四君汤合芪归玉精汤 肺胃阴虚燥热 竹叶石膏汤、玉女煎、人参白 虎汤 3.3 消渴期 1、基本病机：气化失常，气郁燥热 2、临床特点：出
4、现典型的“三多一少”症状及血糖升高（空腹血糖7.0mool/L，随机血糖11.1mool/L，符合WHO关于糖尿病的诊断标准）3、治疗分型：气津不足、肺胃燥热 加减白虎汤 脾虚不升、湿热交互 升清降浊汤 心肝血虚、郁火扰心 舒情宁心汤 脾肾亏虚、开合失司 肾气丸 3.4 逆归期 1.基本病机：气化紊乱、气血不和，阴阳失衡 2.临床特点：基本病理为阴阳气血俱虚，痰瘀湿热浊邪内生 病变部位涉及到五体、五脏 临床表现错综复杂、虚实并见 与糖尿病慢性并发症表现相一致 四、五脏五体辩治糖尿病五脏五体辩治糖尿病 慢性并发症慢性并发症 病五体 1.病皮毛 2.病肌肉 3.病血脉 4.病筋骨 病五体 1.肺脾
5、失和 2.心肝血虚 3.肝肾阴虚阳亢 4.脾肾两虚 痰浊扰心 （1）病皮毛 临床表现：临床表现：皮肤疮疥、溃疡皮肤感觉异常、瘙痒 基本病机：基本病机：肺气阴两虚，津液不足，燥热内生，肤失所养 治法：治法：清热解毒，宣肺布津 方剂：方剂：五味消毒饮 加淡竹叶、山栀、荆芥、防风 布津润肤加天冬、天花粉、地骨皮等 如疡毒内陷疡毒内陷：犀角地黄汤加减 （2）病肌肉 临床表现：临床表现：四肢肌肉萎缩、下肢酸软无力 病机：病机：脾气不足，不能散津而布四肢 治法：治法：健脾补气，养血生津 方剂：方剂：芪归玉精汤 （3）病血脉 临床表现：临床表现：下肢麻木疼痛，四肢不温，间歇性跛行，胸痹，胸闷等 病机：病机：
6、心气不足，心血瘀滞 治法：治法：益心气通血脉 方剂：方剂：当归四逆汤 加黄芪、威灵仙、延胡索 瓜蒌薤白白酒汤 加丹参、葛根、川芎、黄芪 （4）病筋骨 临床表现：临床表现：四肢挛急、抽筋、腰骶足跟疼痛等 （骨质疏松症）病机：病机：肝肾精血不足 治法：治法：养肝益肾，填精养血 方剂：方剂：养肝舒筋汤(芍药、甘草、木瓜、牛膝、黄芪、当归)如下肢冷麻不温，疮口久溃不愈，肢端发黑脱疽等症，并发有糖尿病足者，可用阳和汤为主治疗 （5）肺脾失和 临床表现：临床表现：易外感、畏风、出汗、纳呆、疲乏等 治法：治法：健脾补肺、调和营卫（调和营卫即调和肺脾）。方剂：方剂：三和汤加减。（6）心肝血虚 临床表现：临床表
7、现：失眠、健忘、心烦、目糊、多虑、抑郁、胁肋作痛等 治法：治法：养血宁心疏肝解郁 方剂：方剂：宁心舒情汤加减 （7）肝肾阴虚阳亢 临床表现：临床表现：眩晕、烘热、肢麻、心烦。临床上多兼有高血压等症 病机：病机：阴血不足，水不涵木，阳亢于上 治法：治法：平肝潜阳 方剂：方剂：养血平肝汤（杞菊、知柏、丹皮山栀、黄芪当归、女贞子旱莲草）（8）脾肾两虚、痰浊扰心 临床表现：临床表现：泛恶、心悸、神昏、水肿等症（糖尿病肾病）病机：病机：脾肾两虚，水湿不能蒸腾输布，而变生痰浊扰心，水湿内停、泛溢肌肤等症见。治法：治法：健脾益肾化浊利水 方剂：方剂：真武汤或黄连温胆汤，温脾汤等 小小 结结 在原始期和前驱期
8、是综合防治糖尿病的最佳时机在此二期中药能够发挥其独到的调理作用，阻断或延缓其发展成糖尿病。在消渴期、逆归期，仅靠中药治疗有调整血糖速度慢、幅度低的弱点，控制病情疗效不著，应需要中西医结合配合饮食控制，运动舒情等综合治疗方能奏效。但中药在改善临床症状、纠正代谢紊乱，调节免疫功能，减少或缓解并发症，减少西药降糖药物的用量，减轻西药的毒副作用等方面有良好的作用。在治疗用药上，抓住关键，推动机体气化功能是糖尿病治疗的根本大法，中医药治疗糖尿病无须分上中下，不必专执一经，当以补元调气为第一要义，益气养阴法、升清降浊法、理气安神法、养血活血法、调和营卫法等随证治之。辨证用药都必须切记气病这一贯穿糖尿病始终的基本病理，气虚则补，气郁则达，气滞则疏，气乱则调，气泄则固，气陷则升，气升动太过则降，着眼于肺、脾、肾气化功能复常。
