1、“新三甲”医院迎评策略“新三甲”医院迎评策略 山东大学第二医院山东大学第二医院 周庆博周庆博 2013年年7月月 20112011年年7 7月月1616日，日，我举行等级评审动我举行等级评审动员大会，以员大会，以 1010-1515天为一个时间节点，天为一个时间节点，制定冲刺阶段迎评制定冲刺阶段迎评工作日程工作日程 20112011年年4 4月，月，三三级综合医院评审级综合医院评审标准（标准（20112011年版）年版）发布，全面解发布，全面解读标准并组织培读标准并组织培训和落实训和落实 20112011年年1111月月5 5日，评审前最日，评审前最后一次动员部后一次动员部署；署；1010日日
2、1111日，我院接受日，我院接受试评试评 20102010年年8 8月，参月，参照卫生部评审照卫生部评审标准（征求意标准（征求意见稿）制定迎见稿）制定迎评工作方案，评工作方案，明确奖惩办法明确奖惩办法 20112011年年9 9月月1 1日，日，邀请邀请3 3位负责起位负责起草标准的专家对草标准的专家对我院进行指导检我院进行指导检查，认清了差距查，认清了差距 20112011年年9 9月月5 5日，日，对专家发现的对专家发现的问题进行反馈，问题进行反馈，兑现奖惩措施，兑现奖惩措施，再次动员部署再次动员部署 20112011年年9 9月至月至1111月，冲刺阶月，冲刺阶段。反复检查、段。反复检查
3、、整改、提高整改、提高 2 20092009年，成年，成立评审办公立评审办公室室 等级评审迎评过程等级评审迎评过程 监督 检查 整改提高 系统分析、持续改进 制定方案 申请评审 解读标准（多达5轮）领导决心领导决心 全员参与全员参与 核心团队核心团队 协作改进协作改进 基本条件 要点！（医院、部门、科室）P C A D 等级评审迎评过程等级评审迎评过程 评审参观评审参观 20112011年年1111月月1212日日 通过“新三甲通过“新三甲”评审评审 截止截止20122012年年1212月月6 6日，共计接待日，共计接待1717个省、个省、市、自治区（包括山东省）的市、自治区（包括山东省）的1
4、54154家医院家医院（240240余家），累计余家），累计27002700余人次。其中省余人次。其中省外外5656家医院（家医院（5353家三级医院、家三级医院、3 3家二级医家二级医院）。承办山东省医院评审培训班一次，院）。承办山东省医院评审培训班一次，参会医院参会医院4747家，培训家，培训 209209人；承办山东省人；承办山东省神经内科等级评审培训班一次，参会医院神经内科等级评审培训班一次，参会医院4040家，培训家，培训120120余人。余人。参观交流医院分布参观交流医院分布 “新三甲新三甲”等级评审的特点与要点？等级评审的特点与要点？1 首先从何处开始着手准备等级评审？首先从何处
5、开始着手准备等级评审？2 如何现场迎接等级评审？如何现场迎接等级评审？4 您最关您最关 心的问题心的问题 如何又快又好地完成评审准备？如何又快又好地完成评审准备？3 评价标准突出评价标准突出“以质量为核心以质量为核心”。虽然评价的主题是质量、安全、服务、管理、绩效，但“质量”仍然是核心。评审标准从技术、服务、环境、功能等多评审标准从技术、服务、环境、功能等多维度评价医疗质量，涵盖了医疗质量的多维度评价医疗质量，涵盖了医疗质量的多元化特点。元化特点。医院评审所涉及的内容涵盖了病人实际治疗与护理的整个过程，并以追踪回顾性的方式来评价关键性的医疗服务程序，确保在所有医疗服务环节上都需符合患者安全原则
6、。全面、系统化的管理。全面、系统化的管理。评审标准的核心价值观是评审标准的核心价值观是“以病人为中以病人为中心心”。尊重患者的监督权、参与权、知情权和隐私权，保护患者权益，力求引导医院提供令患者更加满意的医疗服务。评审标准强调建立持续改进机制，将过程评审标准强调建立持续改进机制，将过程与结果评价相结合。与结果评价相结合。以构建医院各方面评审内容的持续改进机制为特点，即评审的重点不在于某些指标是否达到，而是不断发现问题、解决问题的持续改进机制是否建立，避免仅由评审行为本身引发的短暂的质量提高现象。是一个动态的评价。是一个动态的评价。四大特点四大特点 新三甲评审的四大特点新三甲评审的四大特点 职能
7、部门迎评策略职能部门迎评策略 设计与规划设计与规划 工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档 先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款 先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料 检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调临床专家现场追踪 发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点，保证逐一条款落实 医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：日日检查、事事改进 抓好落实、不断督导，文档材料体现持续改进 对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓 职能部门迎评策略职能部门迎评策略 “谋事在人”“谋事在人”：重点部门必须保证人力充足，自重点部门必须保证人力充足，自20112011年年7
8、7月至月至1111月评审月评审结束，医务部基本保持每天结束，医务部基本保持每天2020人在工作。人在工作。“成事在天”：“成事在天”：重点部门人员每天工作时间到晚上八至九点，仅国庆重点部门人员每天工作时间到晚上八至九点，仅国庆节放假四天，保证一天的任务在当天完成。节放假四天，保证一天的任务在当天完成。“天天做成事，事成在天天”“天天做成事，事成在天天”职能部门迎评策略职能部门迎评策略 首先完善修订制度、规范优化流程首先完善修订制度、规范优化流程大部分“大部分“C C”要求要求 1 修订 职能部门修订（单一或多部门协作）2 讨论 相应的委员会讨论完善 3 审定 院长办公会审议通过 4 公示 正式
9、发文、全院知晓 修订完善了400余项医院管理制度和380余项医院岗位职责 明确了28个职能部门166个岗位职责，明确了125项工作流程 建立文档与督导检查齐头并进建立文档与督导检查齐头并进达到“达到“B B”的要求的要求 检查督导痕迹 落实整改措施 监管文档资料 评审条款的“B”要求职能部门建立大量的监管文档资料 在督导检查中务必留有工作痕迹 定期对检查内容进行评估分析，制定整改措施 抽选临床专家全脱产质量检查：抽选抽选临床专家全脱产质量检查：抽选6 6名临床专家，配备名临床专家，配备6 6名联络员，由职能名联络员，由职能部门培训后，对照标准对全院所有临床医技科室进行全面检查，每个检查组部门培
10、训后，对照标准对全院所有临床医技科室进行全面检查，每个检查组每天检查时间不少于每天检查时间不少于4 4个小时，检查时，除手术、门诊情况外，科室正主任、个小时，检查时，除手术、门诊情况外，科室正主任、护士长、科室质量管理员必须全程陪同。整个迎评期间用护士长、科室质量管理员必须全程陪同。整个迎评期间用2828天天时间对临床科时间对临床科室进行了室进行了三轮三轮全覆盖检查。全覆盖检查。护理部成立护理专业检查组，负责对全院护理工作的检查。护理部成立护理专业检查组，负责对全院护理工作的检查。领导小组领导小组每天每天听取专家组反馈意见，要求职能部门听取专家组反馈意见，要求职能部门当天当天拿出改进措施和指导
11、拿出改进措施和指导意见，当日统一以纸质形式意见，当日统一以纸质形式发放发放到临床医技科室，负责人签收后科内存档，到临床医技科室，负责人签收后科内存档，并及时按照要求整改落实。并及时按照要求整改落实。建立文档与督导检查齐头并进建立文档与督导检查齐头并进达到“达到“B B”的要求”的要求 抓好落实，不断督导，持续改进抓好落实，不断督导，持续改进达到“达到“A A”的要求的要求 PLANPLAN DODO CHECKCHECK ACTIONACTION 5 5、对策实施、对策实施 落实责任人，落实责任人，实施方法步骤实施方法步骤 6 6、检查效果、检查效果 7 7、总结经验、总结经验 并进行标准化并
12、进行标准化 8 8、今后打算、今后打算 4 4、措施计划、措施计划 3 3、原因分析、原因分析 2 2、找原因、找原因 1 1、分析现状找问题、分析现状找问题 标准要求运用质量管理工具不断改进医疗质量标准要求运用质量管理工具不断改进医疗质量 理解、接受能力差异理解、接受能力差异 不信任、不配合不信任、不配合 文化程度差异文化程度差异 增加劳动量，主动性差增加劳动量，主动性差 宣传不到位宣传不到位 监管不足、系统缺陷监管不足、系统缺陷 入径标准把握不准入径标准把握不准 医院、医护人员医院、医护人员 患者及家属患者及家属 临床路径管理患者入径率低 改进措施改进措施 改进路径登记表改进路径登记表 加
13、强宣传教育，提高加强宣传教育，提高思想认识思想认识 实施分支路径，提高实施分支路径，提高医师对入径标准把握医师对入径标准把握的准确性的准确性 逐步实施电子化临床逐步实施电子化临床路径管理，减轻医师路径管理，减轻医师劳动负担劳动负担 加强医患沟通，实施加强医患沟通，实施路径告知单路径告知单 实施奖罚机制，对开实施奖罚机制，对开展较好的科室奖励、展较好的科室奖励、较差的科室扣奖金较差的科室扣奖金 临床路径管临床路径管理入径患者理入径患者覆盖全院患覆盖全院患者比例由者比例由2.2%2.2%升高至升高至30%30%目前：目前：205205个个病种、病种、316316个个路径路径、151151个个分支路
14、径分支路径 项目名称：提高临床路径管理实施过程中患者入径率项目名称：提高临床路径管理实施过程中患者入径率 重点梳理规范内容：重点梳理规范内容：医院技术、高风险操作目录：一类医疗技术3102项 二类医疗技术7项 三类医疗技术11项 高风险操作技术16项 规范诊疗指南和操作规范 对照标准规范申请单、知情同意书等医疗表格：共179项 对照标准规范替代治疗方案 对照标准印制急救手册 对照标准和条款要求，梳理应知应会内容 职能部门迎评工作要点职能部门迎评工作要点 重点关注内容：重点关注内容：重点工作重点工作 重点科室重点科室 重点环节重点环节 重点疾病重点疾病 重点手术重点手术 单病种单病种 临床路径管
15、理临床路径管理 危急值危急值 抗菌药物管理抗菌药物管理 围手术期管理围手术期管理 医疗投诉管理医疗投诉管理 不良事件管理不良事件管理 病案质量管理病案质量管理 1 1、重点工作、重点工作（5050项）项）2 2、重点科室、重点科室 中医科中医科 病案室病案室 检验科检验科 ICU ICU 血液净化血液净化 介入科介入科 营养科营养科 急诊科急诊科 麻醉科麻醉科 肿瘤防治中心肿瘤防治中心 康复科康复科 影像科影像科 药学部药学部 输血科输血科 感染性疾病科感染性疾病科 病理科病理科 疼痛科疼痛科 核医学科核医学科 3 3、重点环节、重点环节 1.1.急诊绿色通道的管理；急诊绿色通道的管理；2.2
16、.急危重症患者的管理；急危重症患者的管理；3.3.毒、麻、精药品管理；毒、麻、精药品管理；4.4.检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；5.5.影像检查中患者安全和隐私的防护管理；影像检查中患者安全和隐私的防护管理；6.6.医疗、护理核心制度落实；医疗、护理核心制度落实；7.7.患者安全目标的管理；患者安全目标的管理；8.8.围围手手术期管理；术期管理；9.9.入、出院（转科）管理；入、出院（转科）管理；10.10.健康教育管理；健康教育管理；11.11.各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；12.12.手卫生管理；手卫生管理；13.13.抗菌药物应用管理；抗菌药物应用管理；14.14.多重耐药菌管理；多重耐药菌管理；15.15.输血与药物不良反应管理；输血与药物不良反应管理；16.16.有创诊疗操作管理；有创诊疗操作管理；17.17.新开展的业务技术管理新开展的业务技术管理 1、急性心肌梗死、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭3、脑梗死和
