1、第二十四章第二十四章 不孕症与人类辅助生殖技术不孕症与人类辅助生殖技术 海南医学院海南医学院 黄元华黄元华 第一节第一节 不不 孕孕 症症 定义：定义：夫妻同居夫妻同居1年以上未避孕而不孕，提年以上未避孕而不孕，提 示夫妇受孕能力低下或无受孕能力，示夫妇受孕能力低下或无受孕能力，称为称为不孕症（不孕症（infertility）。原发性不孕症原发性不孕症没有受孕史没有受孕史 继发性不孕症继发性不孕症有过受孕史有过受孕史 不孕症的发生率不孕症的发生率：约为：约为8%15%。现病史：（1）.性生活情况（2）过去史（3）月经史（4）婚育史）（5）手术史 体格检查：一、不孕症的原因一、不孕症的原因（一）
2、女方因素（一）女方因素 1.输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连是常见原因，主要是盆腔感染遗留的病变，输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连是常见原因，主要是盆腔感染遗留的病变，部分是由子宫内膜异位症和其它原因产生。部分是由子宫内膜异位症和其它原因产生。2.生殖内分泌障碍与不排卵是常见原因（如：生殖内分泌障碍与不排卵是常见原因（如：PCOS,高泌乳素血症）。高泌乳素血症）。3.子宫器质性病变影响胚胎着床，较为常见。主要有子宫内膜息肉、子宫子宫器质性病变影响胚胎着床，较为常见。主要有子宫内膜息肉、子宫肌瘤等。宫颈发育异常可影响精子穿透。肌瘤等。宫颈发育异常可影响精子穿透。4.子宫内膜异位症较为常见，有增高的趋势。异位的子
3、宫内膜产生炎症介子宫内膜异位症较为常见，有增高的趋势。异位的子宫内膜产生炎症介质和细胞因子影响卵子的受精与受精卵的发育质和细胞因子影响卵子的受精与受精卵的发育;炎症反应可导致输卵管炎症反应可导致输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连。堵塞和盆腔腹膜粘连。5.生殖道感染。生殖道感染。一、不孕症的原因一、不孕症的原因（二）男方因素（二）男方因素 1.精子产生障碍精子产生障碍 常见的有先天睾丸发育不良、常见的有先天睾丸发育不良、AZF基因缺基因缺失、不良的生活习惯等。但多数病人原因不明。失、不良的生活习惯等。但多数病人原因不明。2.精子运输障碍精子运输障碍 附睾炎、输精管炎、结核导致输精管堵塞。附睾炎、输精管炎、
4、结核导致输精管堵塞。3.精子功能障碍精子功能障碍 主要指受精功能，一般检查难以发现。主要指受精功能，一般检查难以发现。4.生殖器畸形生殖器畸形 导致不能性交而不孕。导致不能性交而不孕。一、不孕症的原因一、不孕症的原因（三）双方因素（三）双方因素 常见的原因是性功能障碍。常见的原因是性功能障碍。（四）免疫因素（四）免疫因素 1.抗精子抗体抗精子抗体 精子无论对女性还是男性都可作为抗原刺激机精子无论对女性还是男性都可作为抗原刺激机体产生抗体。如抗精子抗体出现在生殖道局部，并与精子膜体产生抗体。如抗精子抗体出现在生殖道局部，并与精子膜表面结合，可影响受孕。表面结合，可影响受孕。2.抗透明带抗体抗透明
5、带抗体 透明带抗体可能在以下方面干扰受孕：封透明带抗体可能在以下方面干扰受孕：封闭精子受体，阻滞受精；使透明带硬化，干扰胚胎着床。闭精子受体，阻滞受精；使透明带硬化，干扰胚胎着床。（五）原因不明（五）原因不明 近近20%的病人找不到不孕原因。的病人找不到不孕原因。二、不孕症的病因诊断二、不孕症的病因诊断（一）临床资料（一）临床资料 病史：意义重大。应关注本次婚姻、既往婚姻、婚外性病史：意义重大。应关注本次婚姻、既往婚姻、婚外性伴侣的情况和受孕情况，关注月经情况、过去的诊疗情况等，伴侣的情况和受孕情况，关注月经情况、过去的诊疗情况等，了解盆腔手术史及手术所见。了解盆腔手术史及手术所见。体检：体格
6、检查中除了常规的检查外，还应注意皮肤和体检：体格检查中除了常规的检查外，还应注意皮肤和阴毛分布、泌乳、生殖器的发育等。阴毛分布、泌乳、生殖器的发育等。（二）精液检查（二）精液检查 为常规检查。要求：禁欲为常规检查。要求：禁欲27天，完整精液，容器无天，完整精液，容器无毒，保温下毒，保温下60分钟内送检。分钟内送检。精液需检查精液需检查23次以上方可判断。次以上方可判断。二、不孕症的病因诊断二、不孕症的病因诊断（三）卵巢功能检查（三）卵巢功能检查 1.B超卵巢功能判断超卵巢功能判断 判断卵泡生长和排卵情况。月经早期窦判断卵泡生长和排卵情况。月经早期窦卵泡数量反应卵巢的储备功能。卵泡数量反应卵巢的
7、储备功能。2.基础内分泌测定基础内分泌测定 月经周期具备一定规律的妇女，在月经周月经周期具备一定规律的妇女，在月经周期的第期的第23天测定天测定FSH、LH、E2和和T，在月经前一周（黄，在月经前一周（黄体中期）测定体中期）测定PRL和和P。3.基础体温、阴道细胞学检查、宫颈粘液检查基础体温、阴道细胞学检查、宫颈粘液检查 基础体温基础体温可以判断女性排卵和黄体功能。可以判断女性排卵和黄体功能。阴道细胞学检查和宫颈粘液检查阴道细胞学检查和宫颈粘液检查灵敏性较差，少用。灵敏性较差，少用。4.子宫内膜病理子宫内膜病理 判断是否排卵和黄体功能，常在月经前判断是否排卵和黄体功能，常在月经前1周内周内取材
8、。取材。二、不孕症的病因诊断二、不孕症的病因诊断（四）子宫输卵管造影（四）子宫输卵管造影（HSG）月经净后月经净后3-7天将泛影葡胺注射到宫腔后天将泛影葡胺注射到宫腔后X线显影照相，并在线显影照相，并在15分钟后复片。分钟后复片。I.通畅输卵管。通畅输卵管。I-a.术前平片。术前平片。I-b.子宫输卵管显影，造影剂进入盆腔。子宫输卵管显影，造影剂进入盆腔。I-c.15分分钟复片，造影剂在盆腔内均匀涂抹。钟复片，造影剂在盆腔内均匀涂抹。II.右输卵管堵塞，左侧伞部粘连。右输卵管堵塞，左侧伞部粘连。II-a.术前平片。术前平片。II-b.子宫输卵管显影，右侧造子宫输卵管显影，右侧造影剂进入盆腔，左
9、侧未进入盆腔。影剂进入盆腔，左侧未进入盆腔。II-c,15分钟复片，造影剂残留于左侧输卵管和分钟复片，造影剂残留于左侧输卵管和右输卵管伞部周围。右输卵管伞部周围。二、不孕症的病因诊断二、不孕症的病因诊断（五）腹腔镜与宫腔镜检查（五）腹腔镜与宫腔镜检查 1.腹腔镜腹腔镜 准确地了解子宫外表、盆腔腹膜、输卵管和卵巢情况。准确地了解子宫外表、盆腔腹膜、输卵管和卵巢情况。2.宫腔镜宫腔镜 可直视宫腔和输卵管的子宫开口，了解子宫腔病变。可直视宫腔和输卵管的子宫开口，了解子宫腔病变。（六）其它检查（六）其它检查 1.抗精子抗体检查抗精子抗体检查 解释临床意义须慎重，需综合临床其他情况。解释临床意义须慎重，
10、需综合临床其他情况。2.精液宫颈粘液相合试验精液宫颈粘液相合试验 用排卵前宫颈粘液与精液进行试验。用排卵前宫颈粘液与精液进行试验。包括：包括：精子穿透试验精子穿透试验判断精子体外穿透宫颈粘液的能力；判断精子体外穿透宫颈粘液的能力；混合试验混合试验判断宫颈粘液内是否有制动精子抗精子抗体。判断宫颈粘液内是否有制动精子抗精子抗体。3.性交试验性交试验 在排卵前后性交后在排卵前后性交后26小时检查后穹窿液体和宫颈小时检查后穹窿液体和宫颈粘液内是否存在精子。以判断不孕是否与性交障碍有关和精粘液内是否存在精子。以判断不孕是否与性交障碍有关和精子是否可以穿透宫颈粘液。子是否可以穿透宫颈粘液。三、不孕症的治疗
11、三、不孕症的治疗（一）原发疾病的治疗（一）原发疾病的治疗 摘除息肉；肌瘤剔除；控制感染；分离粘连；垂体肿瘤摘除息肉；肌瘤剔除；控制感染；分离粘连；垂体肿瘤药物或手术治疗；子宫内膜异位症治疗等。药物或手术治疗；子宫内膜异位症治疗等。（二）恢复生殖道解剖学通道的各种手术治疗（二）恢复生殖道解剖学通道的各种手术治疗 主要是解除输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连，适用于输卵管主要是解除输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连，适用于输卵管只是堵塞，没有受到破坏，腹膜粘连疏松且不广泛。术后半只是堵塞，没有受到破坏，腹膜粘连疏松且不广泛。术后半年受孕累计约年受孕累计约10%15%。三、不孕症的治疗三、不孕症的治疗（三）促排卵与黄体
12、维持（三）促排卵与黄体维持 1.克罗米芬促排卵克罗米芬促排卵 第第35天用药天用药50150 mg/日，连服日，连服5日停日停药。可在停药后补充己烯雌酚药。可在停药后补充己烯雌酚0.25mg/日，共日，共5日。日。2.促性腺激素（促性腺激素（hMG、FSH和、和、r-FSH）根据卵泡生长情况，根据卵泡生长情况，按按FSH计算肌注计算肌注37.5225IU/日，直到卵泡成熟。促性腺激日，直到卵泡成熟。促性腺激素应在卵泡生长监测下用药。素应在卵泡生长监测下用药。3.绒毛膜促性腺激素（绒毛膜促性腺激素（hCG）诱发排卵时，在主卵泡发育直诱发排卵时，在主卵泡发育直径达到径达到1820mm后肌注后肌注5
13、00010000单位，单位，36小时左右排小时左右排卵。卵。4.黄体支持黄体支持 排卵后开始，需维持排卵后开始，需维持14天，受孕者可继续应用。天，受孕者可继续应用。黄体酮黄体酮2060mg/日；日；hCG可可1000 IU/2日。日。5.溴隐亭溴隐亭 只对伴有高只对伴有高PRL血症的不排卵有效。方法：血症的不排卵有效。方法：1.257.5mg/日。日。三、不孕症的治疗三、不孕症的治疗（三）促排卵与黄体维持（三）促排卵与黄体维持 6.促排卵辅助措施促排卵辅助措施 排卵监测排卵监测 用于指导用药，预防并发症。用于指导用药，预防并发症。B超监测超监测 在月经周期的第在月经周期的第810天开始，根据
14、卵泡的大天开始，根据卵泡的大小每小每13天检查一次。天检查一次。血液激素监测，主要是雌激素的变化。血液激素监测，主要是雌激素的变化。监测尿监测尿LH峰峰 在卵泡直径达到在卵泡直径达到14mm后，每后，每6小时用试纸小时用试纸查尿查尿LH。排卵约在尿首次检测阳性。排卵约在尿首次检测阳性36小时左右发生。小时左右发生。三、不孕症的治疗三、不孕症的治疗（四）免疫学治疗及其它（四）免疫学治疗及其它 1免疫学治疗免疫学治疗 女方抗精子抗体阳性者可采用避孕套避女方抗精子抗体阳性者可采用避孕套避免与精子接触免与精子接触3个月后部分患者抗体可能消失。个月后部分患者抗体可能消失。药物治疗药物治疗 男性和女性抗精
15、子抗体都可用糖皮质激素治男性和女性抗精子抗体都可用糖皮质激素治疗，但副作用大，疗效不确切，谨慎使用。疗，但副作用大，疗效不确切，谨慎使用。2卵泡监测与指导同房若夫妻分居，通过卵泡监测，确卵泡监测与指导同房若夫妻分居，通过卵泡监测，确定排卵时间，适时探亲，有利于提高受孕概率。定排卵时间，适时探亲，有利于提高受孕概率。（五）人类辅助生殖技术（五）人类辅助生殖技术 包括人工授精、体外受精包括人工授精、体外受精-胚胎移植及其衍生技术。胚胎移植及其衍生技术。第二节第二节 辅助生殖技术辅助生殖技术 定义定义 ART生育为目的，在体外对精子、卵子和胚胎进生育为目的，在体外对精子、卵子和胚胎进行人工操作后，再
16、植入到女性生殖道内，以达到受孕目的的行人工操作后，再植入到女性生殖道内，以达到受孕目的的医学技术。包括医学技术。包括AI和和IVF-ET两大类。两大类。人工授精人工授精（artificial insemination,AI）在体外对在体外对精子处理后以非性交的方式植入女性生殖道内使其受孕。精子处理后以非性交的方式植入女性生殖道内使其受孕。体外受精体外受精-胚胎移植胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET）从妇女体内取出卵子，在体外与精从妇女体内取出卵子，在体外与精子受精并培养一定时间，将发育到一定阶段的胚胎移植到子子受精并培养一定时间，将发育到一定阶段的胚胎移植到子宫使其受孕。宫使其受孕。由于人类辅助生殖技术涉及到重要的伦理问题，且对女由于人类辅助生殖技术涉及到重要的伦理问题，且对女方和子代具有一定风险，属于方和子代具有一定风险，属于限定使用的医学技术限定使用的医学技术，实行严，实行严格的管理。格的管理。一、人工授精一、人工授精（一）人工授精的分类（一）人工授精的分类 根据精子植入女性生殖道的部位根据精子植入女性生殖道
