1、第三章第三章 外科病人外科病人 的体液失衡的体液失衡 一、目的与要求一、目的与要求 1.了解机体正常体液容量、渗透压及了解机体正常体液容量、渗透压及电解质含量的意义。电解质含量的意义。2.掌握外科水、电解质失调的病因、掌握外科水、电解质失调的病因、诊断及处理。诊断及处理。3.熟悉酸碱平衡失调的病因、诊断及熟悉酸碱平衡失调的病因、诊断及处理。处理。二、重点及难点二、重点及难点 1.水钠代谢异常的病因、病理生理、水钠代谢异常的病因、病理生理、临床表现、诊断及治疗。临床表现、诊断及治疗。2.体内钾代谢异常的病因、病理生理、体内钾代谢异常的病因、病理生理、临床表现、诊断及治疗。临床表现、诊断及治疗。3
2、.代谢性酸碱中毒的病理生理、临床代谢性酸碱中毒的病理生理、临床表现及诊断和治疗。表现及诊断和治疗。第一节第一节 概述概述 正常体液容量、渗透压及电解质含量正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。创伤、手术及许多外行的基本保证。创伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水、电解质和科疾病均可能导致体内水、电解质和酸碱平衡的失调，处理这些问题成为酸碱平衡的失调，处理这些问题成为外科病人治疗中一个重要的内容。外科病人治疗中一个重要的内容。一、体液的组成一、体液的组成 体体 液液 细胞外液细胞外液(Na+）（20%）细胞内液细胞内液(K
3、+)(40%)功能性细胞外功能性细胞外液液 无功能性细胞外液无功能性细胞外液 (1-2%)组织液组织液(15%)血浆血浆(5%)1、功能性细胞外液、功能性细胞外液 绝大部分的组织间液能迅速地与血管绝大部分的组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用，故又可称其为功方面具有重要作用，故又可称其为功能性细胞外液。能性细胞外液。2、无功能性细胞外液、无功能性细胞外液 脑脊液、关节液、消化液及结缔组织脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接液中的水虽有各自
4、的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。用不大，称为无功性能细胞外液。但是，有些无功能性细胞外液的变化导致机但是，有些无功能性细胞外液的变化导致机体水、电解质和酸碱平衡失调却是很显著的。体水、电解质和酸碱平衡失调却是很显著的。最常见的就是胃肠消化液的大量丢失，可造最常见的就是胃肠消化液的大量丢失，可造成体液量及成分的明显变化。成体液量及成分的明显变化。二、体液具有四大平衡二、体液具有四大平衡 水平衡水平衡 电解质平衡电解质平衡 渗透压平衡渗透压平衡 酸碱平衡酸碱平衡（一）水平衡（一）水平衡 入入 出出 饮水饮水-100015
5、00ml 饮食饮食-700ml 内生水内生水-300ml 尿液尿液-10001500ml 粪便粪便-100ml 皮肤皮肤-400ml 呼吸呼吸-500ml 20002500ml（二）电解质平衡（二）电解质平衡(electrolytes)(electrolytes)细胞外液的电解质主要的阳离子是细胞外液的电解质主要的阳离子是NaNa+，主要的阴离子是主要的阴离子是ClCl-、HCOHCO3 3-和蛋白质；和蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是细胞内液中主要的阳离子是K K+和和MgMg2+2+，主要的阴离子是主要的阴离子是 HPOHPO4 42 2-和蛋白质。和蛋白质。（二）电解质平衡（二）电解质平
6、衡 Na+：细胞外，：细胞外，135150mmol/L，多吃多，多吃多排、少吃少排、不吃不排排、少吃少排、不吃不排 K+：细胞外，：细胞外，3.55.5mmol/L，多吃多排、，多吃多排、少吃少排、不吃也排少吃少排、不吃也排 Ca2+：肌细胞内，：肌细胞内，2.252.75mmol/L Cl-：细胞外，：细胞外，98106mmol/L（三）渗透压平衡（三）渗透压平衡 细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为浆渗透压为290310 mmol/L。渗透压。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。要的意
7、义。晶体渗透压：离子晶体渗透压：离子 胶体渗透压：蛋白胶体渗透压：蛋白 血浆和组织间液交换：取决于毛细血管壁通血浆和组织间液交换：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。细胞内外液的交流：血管液流向组织间隙。细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。体液与外界电解质在细胞内外二方浓度。体液与外界交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出体液平衡调节：神经调节入排出体液平衡调节：神经调节-丘脑、垂丘脑、垂体
8、后叶、抗利尿激素系统；内分泌调节体后叶、抗利尿激素系统；内分泌调节-肾素、肾素、醛固酮（血容量）醛固酮（血容量）.渗透压的调节渗透压的调节 渗透压的调节渗透压的调节 渗透压的稳定是由神经渗透压的稳定是由神经-内分泌系统调节的。体内分泌系统调节的。体液正常渗透压通过下丘脑液正常渗透压通过下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持则是素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持则是通过肾素通过肾素醛固酮系统。此两系统共同作用于肾，醛固酮系统。此两系统共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收及排泄，从而达到维调节水及钠等电解质的吸收及排泄，从而达到维持体液平衡，使体内环境保
9、持稳定之目的。血容持体液平衡，使体内环境保持稳定之目的。血容量与渗透压相比，前者对机体更为重要。所以当量与渗透压相比，前者对机体更为重要。所以当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，前者对抗血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透压对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用。目的是优先保持和恢利尿激素分泌的抑制作用。目的是优先保持和恢复血容量，使重要器官的灌流得到保证，以维护复血容量，使重要器官的灌流得到保证，以维护其生命安全。其生命安全。（四）酸碱平衡（四）酸碱平衡 7.357.45mmol/L 为了使血中为了使血中H十十浓度仅在很
10、小的范围内变动，浓度仅在很小的范围内变动，人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用。的排泄完成对酸碱的调节作用。1、缓冲对、缓冲对 最重要的是最重要的是HCO3-/H2CO3 二者比值保持二者比值保持201，（，（HCO3-24mmol/L，H2CO31.2mmol/L），），PH即可在正常范围即可在正常范围 2、肺调节、肺调节 呼吸改变：酸中毒时呼吸深快呼吸改变：酸中毒时呼吸深快 碱中毒时呼吸浅慢碱中毒时呼吸浅慢 排出挥发性酸（排出挥发性酸（H2CO3）3、肾调节、肾调节 肾调节酸碱平衡的机制：肾调节酸碱平衡的机制：通过通过Na+-H
11、+交换而排交换而排H；通过通过HCO3-重吸收而增加碱储备；重吸收而增加碱储备；通过产生通过产生NH3并与并与H+结合成结合成 NH4后排出而排后排出而排H+；通过尿的酸化过程而排通过尿的酸化过程而排H+.。排排 酸酸 保保 碱碱 第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 体液平衡失调可以有三种表现体液平衡失调可以有三种表现:容量失调、浓度失容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。浓度失调是指细胞外液中的水容量无明显改变。浓度失调是指
12、细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。由于钠离子构成细胞外也即是渗透压发生改变。由于钠离子构成细胞外液渗透微粒的液渗透微粒的90%，此时发生的浓度失调就表，此时发生的浓度失调就表现为低钠血症或高钠血症。细胞外液中其他离子现为低钠血症或高钠血症。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血症或高的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血症或高
13、钾血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱钾血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱中毒等。中毒等。一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，故一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时故一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时存在。不同原因引起的水和钠的代谢紊乱，存在。不同原因引起的水和钠的代谢紊乱，在缺水和失钠的程度上会有所不同，既可在缺水和失钠的程度上会有所不同，既可水和钠按比例丧失，也可缺水少子缺钠，水和钠按比例丧失，也可缺水少子缺钠，或多于缺钠。或多于缺钠。(一一)等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration
14、)1.定义：急性缺水定义：急性缺水/混合性缺水，最常见混合性缺水，最常见.水钠等比水钠等比例丢失，血清钠正常、细胞外渗透压正常。例丢失，血清钠正常、细胞外渗透压正常。2.代偿代偿(1)醛固酮分泌醛固酮分泌水钠重吸收水钠重吸收细胞外细胞外液量液量.(2)由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗透压基本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间透压基本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。因此细胞内液的量一般不发生变化。隙转移。因此细胞内液的量一般不发生变化。(一一)等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)3.病因：病因：(1)消化液的急性体外丧
15、失（肠外瘘、大量消化液的急性体外丧失（肠外瘘、大量呕吐、腹泻）呕吐、腹泻）(2)体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。其丧内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。其丧失的体液成分与细胞外液基本相同。失的体液成分与细胞外液基本相同。(一一)等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)4.临床表现：临床表现：缺水症状（组织脱水征）：缺水症状（组织脱水征）：唇舌干燥、眼唇舌干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性差。窝凹陷、皮肤弹性差。缺钠症状：缺钠症状：恶心、呕吐、厌食、头晕、视恶心、呕吐、厌食、头晕、视觉模糊、软弱无力觉模糊、软弱无力 血
16、容量不足的表现：血容量不足的表现：脉搏细速、肢端湿冷、脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降，尿量减少，直立性晕倒血压不稳定或下降，尿量减少，直立性晕倒等等(一一)等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)轻度缺水：轻度缺水：2 2-4%4%，组织脱水征缺钠症状。组织脱水征缺钠症状。中度缺水：中度缺水：4 4-6%6%，组织脱水征缺钠症状组织脱水征缺钠症状 血容量不足的表现血容量不足的表现。重度缺水：重度缺水：6%6%，休克常伴发代谢性酸中毒，休克常伴发代谢性酸中毒，也可伴发代谢性碱中毒。也可伴发代谢性碱中毒。(一一)等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)5.诊断：诊断：（1）病史；）病史；（2）临床表现；）临床表现；（3）血常规示血液浓缩现象、血清钠离子）血常规示血液浓缩现象、血清钠离子在正常范围、尿比重增加、血气分析提示酸在正常范围、尿比重增加、血气分析提示酸碱情况。碱情况。(一一)等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)6.治疗：（治疗：（1）原发病的治疗；（）原发病的治疗；（2）补液：）补液：补什么：补什么：
