1、心脏标志物在急诊中的联合应用心脏标志物在急诊中的联合应用 北京军区总医院急诊科北京军区总医院急诊科 周荣斌周荣斌 危险因素 Family History,Age,Gender,Smoking,Physical Inactivity,Hypertension,Obesity,Insulin Resistance,Diabetes,Thrombophilia,High Cholesterol,High Homocysteine,动脉粥样硬化 Cholesterol,LDL,HDL,Tg,Lp(a),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1c Fructosamine,Insulin,Al
2、bumin,Homocysteine,Vitamin B12,Folate,hsCRP 冠心病 急性冠脉综合征 Troponin I,hsCRP,Fibrinogen D-dimer,AT III,Protein C,Protein S,APC-resistance AMI Myoglobin,Troponin I,CK,CK-MB,CHF BNP,ANP 脂质状态 氧化应激 血栓 炎症 心肌损伤 心血管疾病的发展心血管疾病的发展 心力衰竭 三个主要的心肌损伤标志物三个主要的心肌损伤标志物 MyoglobinMyoglobin（肌红蛋白）（肌红蛋白）1313小时升高小时升高 4848小时达到高
3、峰小时达到高峰 20362036小时回到正常水平小时回到正常水平 AMIAMI早期诊断最重要的指标早期诊断最重要的指标 AMIAMI复发检测最灵敏的指标复发检测最灵敏的指标 主要利用早期的阴性排除值主要利用早期的阴性排除值 在心肌损伤检测中具有无与伦在心肌损伤检测中具有无与伦比的灵敏度和特异性比的灵敏度和特异性 现在现在AMIAMI诊断的诊断的“金标准金标准”CK-MB（肌酸激酶同工酶）（肌酸激酶同工酶）38小时升高小时升高 824小时达到高峰小时达到高峰 3天回到正常水平天回到正常水平 Troponin I（肌钙蛋白（肌钙蛋白-I）48小时升高小时升高 816小时达到高峰小时达到高峰 510
4、天回到正常水平天回到正常水平 临床医生最信赖的介入治疗的临床医生最信赖的介入治疗的心肌酶标志物心肌酶标志物 AMIAMI诊断非诊断非STST段抬高心肌梗死最段抬高心肌梗死最具价值的标志物具价值的标志物 ACSACS中主要的心脏标志物释放时间图释中主要的心脏标志物释放时间图释 Data on FileData on File 髓过氧化物酶 C反应蛋白 B型钠尿肽 肌红蛋白 肌钙蛋白I 肌酸激酶同工酶 理想标志物的特性理想标志物的特性 理想标志物理想标志物 o 在心肌中浓度高在心肌中浓度高 o 即使在病理条件下，在其他的组织中也不即使在病理条件下，在其他的组织中也不会产生会产生 o 分子量低，能在
5、分子量低，能在AMI早期释放早期释放 o 能持续升高几天能持续升高几天 当前没有哪个标志物能满足所有的条件当前没有哪个标志物能满足所有的条件 当前的指南支持使用多标志物策略来当作理想当前的指南支持使用多标志物策略来当作理想标志物标志物 心肌损伤标志物联合检测的发展历程心肌损伤标志物联合检测的发展历程 传统的相关心肌酶谱检测为第一代的、较早的检测方传统的相关心肌酶谱检测为第一代的、较早的检测方法，已经不能适应医学科学发展的需要法，已经不能适应医学科学发展的需要 单独快速测定心肌受损的三种蛋白标志物单独快速测定心肌受损的三种蛋白标志物 之一如之一如MyoglobinMyoglobin、CKCK-M
6、B MB、Troponin TTroponin T、Troponin I Troponin I 等的方法为第二代的检测方法，灵敏性和特异性难以等的方法为第二代的检测方法，灵敏性和特异性难以得到很好的保证得到很好的保证 同步快速测定心梗三种标志物，为第三代的较为成熟同步快速测定心梗三种标志物，为第三代的较为成熟的检测方法，的检测方法，具有更快速、更有效、更准确等特点，具有更快速、更有效、更准确等特点，将是将来的发展方向和趋势将是将来的发展方向和趋势 AMI发生后：发生后：2小时以内小时以内Myo 2-4小时小时Myo+CKMB 4-8小时小时CKMB+cTnI 8小时以后小时以后 cTnI 如果
7、采用单项检测的话如果采用单项检测的话 患者是否患有患者是否患有AMI？AMI发生的时间和程度？发生的时间和程度？检测哪几个指标？检测哪几个指标？按照怎样的顺序检测？按照怎样的顺序检测？怎么判断怎么判断?早期早期AMIAMI诊断的收益诊断的收益 Source:Adapted from National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee,“Emergency Department;Rapid Identification and Treatment of Patients with Acute Myocardial Infarcti
8、on”,National Heart,Lung and Blood Institute National Institute of Health,September 1993.Maximal Benefit Definite Benefit No Clear Benefit Time to Reperfusion Agent(Hours)100%0%50%75%25%12 14 0 2 4 6 8 10 如果只有一个指标，是否可以据此作出判断？如果只有一个指标，是否可以据此作出判断？ACC/AHA(美国心脏学会和美国心脏学会美国心脏学会和美国心脏学会)guidelines:1)除非患者出现症状
9、超过除非患者出现症状超过6小时，单个心肌酶指标是无用的。小时，单个心肌酶指标是无用的。“single cardiac enzymes are not useful,except perhaps in patients with over 6 h of symptoms”2)如果患者出现症状小于如果患者出现症状小于6小时，不能仅仅凭一个心肌酶指标小时，不能仅仅凭一个心肌酶指标让病人出院。“让病人出院。“patients with 6 h of symptoms cannot be ruled out with one set of cardiac enzymes”NACB(美国临床生化科学院美国
10、临床生化科学院)Guidelines 2007 所有被怀疑所有被怀疑ACS的患者都应当检测的患者都应当检测cTn。“。“all patients with suspected ACS should have cTn test performed on them”单项检测可能延误最佳的治疗时间，单项检测可能延误最佳的治疗时间，然而，机不可失，时间就是生命！然而，机不可失，时间就是生命！TriageTriage诊断系统的快速心梗诊断流程诊断系统的快速心梗诊断流程 心功能标志物心功能标志物BNP BNP是一个活性的分子，它的释放可以调节外周是一个活性的分子，它的释放可以调节外周血流动力学及容量超负荷
11、的改变血流动力学及容量超负荷的改变 BNP可以用于对心力衰竭病人的危险分层、预后可以用于对心力衰竭病人的危险分层、预后的判定以及监测治疗效果的判定以及监测治疗效果 BNP可以用于判断急性呼吸困难的原因：心源性可以用于判断急性呼吸困难的原因：心源性和肺源性和肺源性 H2N COOH H P L G S P G S A S Y T L R A P R S P K M V Q G S G C F C R K M D R I S S S S G L C C K V L R R H H2N 1 10 70 76 80 90 100 108 裂解裂解 H2N COOH S P K M V Q G S G
12、C F C R K M D R I S S S S G L C C K V L R R H COOH H P L G S P G S A S Y T L R A P R 1 10 70 76 Pro BNP BNP NT-pro BNP Pro BNP(aa 1 aa 108)BNP(aa 77 aa 108)NT-pro BNP(aa 1 aa 76)BNP v s NT-pro BNP BNP理想的半衰期使得临床医生可以及时评估患者当前的病情理想的半衰期使得临床医生可以及时评估患者当前的病情,可以快速进行可以快速进行治疗效果的监测治疗效果的监测;20分钟的半衰期不会影响检测的稳定性，分钟的
13、半衰期不会影响检测的稳定性，EDTA抗凝的含抗凝的含BNP全血或血浆样本全血或血浆样本在室温或冷藏下保存可长达在室温或冷藏下保存可长达24小时，而且快速检测（小时，而且快速检测（TAT60分钟）分钟）BNP时，时，其稳定性足以保证检测结果的准确性。其稳定性足以保证检测结果的准确性。Mair,et al.The impact of cardiac natriuretic peptide determination on the diagnosis and management of the heart failure,Clin Chem Lab Med.2001;39(7):571-588 Az
14、zazy,et al.Stability of B-type natriuretic peptide in whole blood and plasma stored under different conditions.Abstract presented at AACC meeting 2005.BNP vs NT-proBNP 之不同的半衰期之不同的半衰期 McCullough,et al.B-Type natriuretic peptide and renal function in the diagnosis of heart failure:An analysis from the
15、 Breathing Not Properly multinational study.American Journal Kidney Disease 2003;Vol 41,No.3.NT-proBNP 的清除只能通过的清除只能通过肾脏进行肾脏进行 即使是轻微的肾功能损伤都即使是轻微的肾功能损伤都会导致外周血当中非心源性的会导致外周血当中非心源性的 NT-proBNP水平的增高，水平的增高，从从而导致而导致NT-proBNP在在HF诊断诊断中的错误中的错误 BNP 的清除是通过钠尿肽受体的清除是通过钠尿肽受体(NPRs)的和肾脏当中的中性肽的和肾脏当中的中性肽链内切酶链内切酶(neutral
16、 endopeptidase，NEP)进行进行 BNP在诊断呼吸困难疾病方面在诊断呼吸困难疾病方面受肾功能的影响较小，适当地调受肾功能的影响较小，适当地调整诊断阈值，可以对合并肾功能整诊断阈值，可以对合并肾功能疾病的心衰患者做出准确的诊断疾病的心衰患者做出准确的诊断 NT-proBNP BNP BNP vs NT-proBNP 之之 清除机制研究清除机制研究 急性呼吸困难的鉴别诊断急性呼吸困难的鉴别诊断 （心源性或肺源性呼吸困难）（心源性或肺源性呼吸困难）伴呼吸困难伴呼吸困难CHFCHF和和COPDCOPD病人病人BNPBNP水平水平 86+/-391076+/-138020040060080010001200BNP pg/mLCOPDCHFCause of DyspneaN=56 N=94 BNP 急诊使用法则急诊使用法则 Silver,et al.Congestive Heart Failure.Oct 2004;Vol.10;Issue 5;Suppl.3.BNP用于急诊室呼吸困难诊断用于急诊室呼吸困难诊断 BNP水平随年龄而增高，受性别、其它合并疾水平随年龄而增高，受性别、其它
