1、 1010月份大科内月份大科内 疑难病例讨论疑难病例讨论 贴近病人 优质护理 重症医学科重症医学科 20162016-1010 目录 1.病史介绍 2.病情发展时间轴 3.护理问题及护理措施概念图 5.护理难点讨论 4.相关知识学习 病史简介病史简介 患者朱患者朱*林，男性，林，男性，73岁，江苏昆山人，于岁，江苏昆山人，于2016-10-09 10:30由综合外科转入由综合外科转入,住院号：住院号：主诉：主诉：因间歇性右上腹部疼痛一年再发并加重一天余伴急性肾衰竭、脉氧下降。因间歇性右上腹部疼痛一年再发并加重一天余伴急性肾衰竭、脉氧下降。现病史：现病史：患者一年前无明显诱因出现右上腹及剑突下疼
2、痛，疼痛呈持续性钝痛，向腰背部放患者一年前无明显诱因出现右上腹及剑突下疼痛，疼痛呈持续性钝痛，向腰背部放射，伴恶心无呕吐，伴纳差，到当地医院求医，做射，伴恶心无呕吐，伴纳差，到当地医院求医，做B超示“胆囊结石伴胆囊炎”，当时超示“胆囊结石伴胆囊炎”，当时予以住院补液对症处理后好转。予以住院补液对症处理后好转。10-06 10：00分患者再次出现右上腹及剑突下疼痛，疼痛呈持续疼痛，向腰背部放射，分患者再次出现右上腹及剑突下疼痛，疼痛呈持续疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，至当地伴恶心、呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，至当地巴城医院巴城医院住院抗感染等治疗。住院抗感染
3、等治疗。10-08 22：00患者腹痛症状加重并且出现无尿等肾功能衰竭症状，急转至患者腹痛症状加重并且出现无尿等肾功能衰竭症状，急转至友谊医院友谊医院。10-09 10：30患者急性肾衰竭伴脉氧下降，病情危重转入患者急性肾衰竭伴脉氧下降，病情危重转入重症医学科。重症医学科。病史简介病史简介 诊断：诊断：急性肾衰竭急性肾衰竭 呼吸衰竭呼吸衰竭 心功能不全心功能不全 胆囊结石伴急性胆囊炎胆囊结石伴急性胆囊炎 间质性肺病间质性肺病 高血压病高血压病 既往史：既往史：患者既往有间质性肺炎病史五年余，经常间断吸氧，并于半患者既往有间质性肺炎病史五年余，经常间断吸氧，并于半年余前口服“泼尼松”片；有“心功
4、能不全”病史数年，具体不详；年余前口服“泼尼松”片；有“心功能不全”病史数年，具体不详；有高血压病史十年，口服药物降压，具体不详。有“双下肢大隐静脉有高血压病史十年，口服药物降压，具体不详。有“双下肢大隐静脉曲张病史”曲张病史”30余年。余年。家族史：家族史：否认家族性遗传性疾病史否认家族性遗传性疾病史 目录 1.病史介绍 2.病情发展时间轴 3.护理问题及护理措施概念图 5.护理难点讨论 4.相关知识学习 1010-0808 第一天第一天 神志清楚，神志清楚，T:36.2,T:36.2,P P：107107次次/min/min，R R：2828次次/min/min，BPBP：102/60mm
5、Hg102/60mmHg，SpOSpO2 2:90%,:90%,血常规：血常规：WBC11.8*109 NE百分比百分比90.5%肝肾电：谷草肝肾电：谷草73U/L 总胆红素总胆红素54ummol/L,白蛋白白蛋白32g/L 肌酐肌酐427umol/L 尿素氮尿素氮:21.8mmol/L BNP：2320 pg/ml 综综合合外外科科 绝对卧床，半绝对卧床，半卧位卧位,鼻塞吸氧鼻塞吸氧3L/min，腹平腹平软，右上腹压软，右上腹压痛伴反跳痛痛伴反跳痛 22:00 10-09 第二天第二天 08:00 鼻塞吸氧鼻塞吸氧4L/min,双下双下肢轻度水肿肢轻度水肿 转转ICU 神志清楚，神志清楚，T
6、:36.0,PT:36.0,P：116116次次/min/min R R：2525次次/min/min BPBP：103/72mmHg103/72mmHg，SpO2:95%,SpO2:95%,血常规：血常规：WBC11.35*109 NE百分比百分比87.6%肝肾电：肝肾电：谷草谷草61U/L 总胆红素总胆红素40ummol/L,白蛋白白蛋白30.2g/L 尿酸尿酸607umol/L 肌酐肌酐498umol/L 尿素尿素氮氮:19.7mmol/L 22:35 鼻塞吸氧鼻塞吸氧4L/min，曲曲马多马多100mg肌注肌注 05：35 右上腹右上腹 疼痛疼痛 未缓解未缓解，疼痛评分疼痛评分5分分
7、654-2针针 10mg肌注肌注 面罩吸氧面罩吸氧6L/min SpOSpO2 2:93%:93%09：20 06：00 统计统计 尿量尿量30ml30ml 10：00 心电图心电图示：窦性心动示：窦性心动过速、偶发室上性早过速、偶发室上性早搏，搏，T波异常波异常 上腹部上腹部CT示：脂肪示：脂肪肝、胆囊炎、胆囊结肝、胆囊炎、胆囊结石、结肠积液、积气石、结肠积液、积气明显。明显。疼痛评分疼痛评分5分分 SpOSpO2 2:89%:89%右上腹右上腹 压痛压痛 疼痛评分疼痛评分2分分 右上腹仍压痛右上腹仍压痛 脉氧低脉氧低SpOSpO2 2:90%:90%无尿，肌酐上升快无尿，肌酐上升快 101
8、0-0909 第一天第一天 ICU 持续面罩吸氧持续面罩吸氧 8L/min，补液抗，补液抗感染、化痰、营感染、化痰、营养心肌、改善代养心肌、改善代谢等对症治疗。谢等对症治疗。骶尾部透明贴应骶尾部透明贴应用用 11：00 置胃管，置胃管，胃肠减压胃肠减压 床边床边 CRRT治疗治疗 13:45 镇静状态镇静状态 RASS评分评分0分分 T:35.5.0,P：93次次/min，R：11次次/min，BP：104/70mmHg，SpO2:99%SpO2:99%血气分析：血气分析：PH值值 7.21 PaCO2 57mmHg PaO2 169mmHg BE -5.1mmol/L 16:15 10:30
9、 神志清，持续面罩吸氧，神志清，持续面罩吸氧，T:35.0,T:35.0,P P：108108次次/min/min，R R：2727次次/min/min，BPBP：113/72mmHg113/72mmHg，SpO2:93%SpO2:93%血气分析：血气分析：PH值值7.36 PaCO252mmHg 16:00 血常规：血常规：WBC14.5*109 NE百分比百分比85.5%肝肾电：谷草肝肾电：谷草56U/L 总胆红素：总胆红素：33ummol/L 白蛋白：白蛋白：30.2g/L 肌酐：肌酐：481umol/L 尿素氮尿素氮:21.8mmol/L 无尿无尿 骶尾部臀部大片湿骶尾部臀部大片湿疹，
10、双侧臀部坐骨疹，双侧臀部坐骨结节结节5*5cm皮肤发皮肤发黑，双下肢皮肤大黑，双下肢皮肤大片色素沉着片色素沉着 CT示：示：双侧基底节区多双侧基底节区多发小腔梗发小腔梗；两肺；两肺广泛间质性炎症广泛间质性炎症伴部分间质纤维伴部分间质纤维化；气肿性胆囊化；气肿性胆囊炎可能，胆囊十炎可能，胆囊十二指肠瘘待排；二指肠瘘待排；肠曲大量积液伴肠曲大量积液伴气液平面气液平面 16:30 21:55 持续无尿中持续无尿中 暂停暂停 右美托咪啶右美托咪啶 测测CVP 4cmH2O 21:00 CT检查检查 置血滤置血滤 置管置管 置右锁骨置右锁骨 下下CVC置管置管 BP：86/62mmHg 右美托咪啶右美托
11、咪啶 2ml/h镇静镇静 去甲肾上腺去甲肾上腺素素1.45mg/h泵入泵入 心梗三项：心梗三项：肌红蛋白肌红蛋白580ng/ml 肌钙蛋白肌钙蛋白0.04ug/l BNP：1249 pg/ml 23:0007：00 20.5h 超滤超滤 2658ml 30ml/h30ml/h 尿量尿量 20.5h 入量：入量：3984ml 出量：出量：3018ml 入超：入超：966 神志清，持续面神志清，持续面罩吸氧，罩吸氧，T:35.7,T:35.7,P P：7070次次/min/min，R R：1212次次/min/min，BPBP：132/72mmHg132/72mmHg，SpO2:99%SpO2:9
12、9%血气分析：血气分析：PH值值 7.23 PaCO2 66mmHg PaO2 50mmHg BE 0mmol/L 心电图示：心电图示：窦性心动过速，窦性心动过速，T波改变波改变 PaO285mmHg BE 4.0mmol/L 1010-1010 第二天第二天 ICU 持续面罩吸氧持续面罩吸氧 8L/min，补，补液抗感染、化痰、营养心液抗感染、化痰、营养心肌、改善代谢等对症治疗。肌、改善代谢等对症治疗。持续持续 CRRT治疗中。治疗中。10:20 行气通便行气通便贴外用贴外用 08:00 抬高床头抬高床头 雾化吸入雾化吸入 减慢补液减慢补液 02:15 神志清楚，神志清楚，T:36.0,PT
13、:36.0,P：6666次次/min/min，R R：1414次次/min/min，BPBP：139/79mmHg139/79mmHg，SpOSpO2 2:98%,:98%,20：00 自觉胸闷不适自觉胸闷不适 稍有气喘稍有气喘 结束结束 CRRT治疗治疗 血气分析：血气分析：PH值值 7.27 PaCO2 77mmHg PaO2 42mmHg BE 8.5mmol/L 烦躁烦躁 主诉胸闷不适主诉胸闷不适 02:45 右美托咪啶右美托咪啶 8ug/h镇静镇静 24h 入量：入量：5820ml 出量：出量：5318ml 入超：入超：502ml 去甲肾上腺素去甲肾上腺素1.27mg/h泵入中泵入中
14、 血常规：血常规：WBC12.7*109 NE百分比百分比72.3%肝肾电：肝肾电：总胆红素总胆红素16.1ummol/L白蛋白白蛋白26g/L 肌酐肌酐155umol/L(44115)尿素氮尿素氮7.0mmol/L D-二聚体：二聚体：2.86mg/L ICU 胃复安胃复安10mg肌注肌注 14：23 镇静状态，镇静状态，RASSRASS 0 0分分 T:36.1,SpO2:99%P：7090，R：14-26次次/min，SBP：110160mmHg，11：15 12：00 肌酐：肌酐：195umol/l 降钙素原：降钙素原：30.93ng/ml 白蛋白：白蛋白：26.5g/l WBC：9.
15、6109 血糖血糖6.810.8 开塞露开塞露 2支肛塞支肛塞 进食面条进食面条 无特殊不适无特殊不适 09:00 无大便无大便 行气通便贴行气通便贴 4贴外用贴外用 肌酐肌酐225umonl/L 10:30 开始床边开始床边CRRT治疗治疗 23:00 结束结束 CRRT治疗治疗 1010-1111 第三天第三天 改半流质改半流质 08:00 神志清，神志清，持续面罩持续面罩 吸氧吸氧 8L/min 1010-1212 第四天第四天 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 1.27mg/h泵入中泵入中 右美托咪啶右美托咪啶8ug/h泵入泵入 24h 入量：入量：2858ml 出量：出量：2540ml 入超
16、：入超：318ml 24h 入量：入量：4607ml 出量：出量：4780ml 出超：出超：173ml 镇静状态，镇静状态，RASSRASS 0 0分分 T:36.0,SpO2:99%P：7090，R：14-35次次/min，SBP：110150mmHg，ICU 08：30 08:00 1010-1414 第六天第六天 开塞露开塞露1支支肛塞；行肛塞；行气通便贴气通便贴二张外用二张外用 15:00 15：25 肌酐：肌酐：39umol/l 尿素氮：尿素氮：8.1mmol/L 白蛋白：白蛋白：32.6g/l WBC：7.9109 右美镇静状态右美镇静状态 持续鼻塞吸氧持续鼻塞吸氧5L/分分 1010-1313 第五天第五天 镇静评分镇静评分 0分分 暂停暂停 右美托咪啶右美托咪啶 CT检查检查 CT示：示：双侧基底节区多双侧基底节区多发小腔梗发小腔梗；两肺；两肺广泛间质性炎症广泛间质性炎症伴部分间质纤维伴部分间质纤维化；气肿性胆囊化；气肿性胆囊炎可能，胆囊十炎可能，胆囊十二指肠瘘待排；二指肠瘘待排；肠曲大量积液伴肠曲大量积液伴气液平面气液平面 腹部膨隆腹部膨隆 腹胀腹胀 16:00 22
