1、三级综合医院评审三级综合医院评审 相关法规和标准解读相关法规和标准解读 为深化医药卫生体制改革，积极推进公立为深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，进一步做好医院评审工作，根医院改革，进一步做好医院评审工作，根据据医疗机构管理条例医疗机构管理条例的有关规定，卫的有关规定，卫生部组织专家制订了生部组织专家制订了医院评审暂行办医院评审暂行办法法，于，于2011年年9月月21日以卫医管发日以卫医管发201175号印发。随后陆续颁布了一号印发。随后陆续颁布了一系列二级、三级综合医院和专科医院评审系列二级、三级综合医院和专科医院评审标准，启动了我国第二轮医院评审工作。标准，启动了我国第二轮医院评审
2、工作。一、医院评审暂行办法解读 医院评审暂行办法医院评审暂行办法 第一章第一章 总总 则（共则（共7 7条）条）第二章第二章 评审权限与组织机构（共评审权限与组织机构（共7 7条）条）第三章第三章 评审申请与受理（共评审申请与受理（共7 7条）条）第四章第四章 评审的实施（共评审的实施（共1212条）条）第五章第五章 评审结论（共评审结论（共9 9条）条）第六章第六章 监督管理（共监督管理（共9 9条）条）第七章第七章 附则（共附则（共3 3条）条）共七章五十四条共七章五十四条 评审原则：评审原则：“政府主导、分级负责、社会“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”参与、公平公正”评审方针：评
3、审方针：“以评促建、以评促改、评建“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”并举、重在内涵”围绕“围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“体现“以病人为中心以病人为中心”。”。评审目的评审目的：通过开展医疗机构评审，促进构建通过开展医疗机构评审，促进构建目标明目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率次分明、功能完善、富有效率的医疗机构的医疗机构服务体系，对不同等级的医疗机构实行科服务体系，对不同等级的医疗机构实行科学化、规范化、标准化的分级管理。学化、规范化、标准化的分级管理。省级卫生行政部门可
4、根据本辖区医疗卫生省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循遵循“内容只增不减，标准只升不降内容只增不减，标准只升不降”的的原则，适当调整标准并报卫生部备案。原则，适当调整标准并报卫生部备案。医疗机构评审包括医疗机构评审包括周期性评审周期性评审和和不定期重不定期重点评价点评价。评审周期：评审周期：医院评审周期为医院评审周期为4 4年年。新建医疗机构取得新建医疗机构取得医疗机构执业许可医疗机构执业许可证证，执业满，执业满3 3年年方可首次申请评审。方可首次申请评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更医院设置级别发生变更的，
5、应当在变更执业满执业满3 3年年方可按照改变后级别首次申请首方可按照改变后级别首次申请首次评审。次评审。评审结论：评审结论：评审结论分为评审结论分为甲等、乙等、不合格。甲等、乙等、不合格。对评审结论对评审结论“不合格不合格”医院，给予医院，给予3-6月月整改期。再次评审结论为整改期。再次评审结论为乙等或不合格。乙等或不合格。在整改期满后未在规定的时间内提出再次在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审结论为不合格。再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级
6、别。适当调低医院级别。评审权限与评审组织评审权限与评审组织 评审组织是指在卫生行政部领导下评审组织是指在卫生行政部领导下,具体负具体负责医院评审的技术性工作的机构。责医院评审的技术性工作的机构。评审组织可以由评审组织可以由卫生行政部卫生行政部组建或是受卫组建或是受卫生行政部委托的适宜生行政部委托的适宜第三方机构。第三方机构。卫生部和卫生部医院评审委员会卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。委员医院评审的领导、组织及监督管理。委员会下设办公室。会下设办公室。评审权限与评审组织评审权限与评审组织 省级卫生行政部省级卫生行政部成立医院评审领导组，负成立医院评审领
7、导组，负责本辖区的医院评审工作。领导组组长由责本辖区的医院评审工作。领导组组长由省级卫生行政部的省级卫生行政部的主要负责同志主要负责同志兼任。兼任。医院评审领导组应在卫生行政部领导下，医院评审领导组应在卫生行政部领导下，组建和管理组建和管理评审专家库评审专家库，并组织评审专家，并组织评审专家的培训工作；的培训工作；评审专家应由卫生行政、行业学（协）会、评审专家应由卫生行政、行业学（协）会、医疗机构等方面的专家和群众代表等组成。医疗机构等方面的专家和群众代表等组成。医院评审程序医院评审程序 医院评审包括医院评审包括周期性评审和不定期重点检周期性评审和不定期重点检查查。周期性评审是指政府主管部在评
8、审期周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部在评审周期内适时对检查是指卫生行政部在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。医院进行的检查和抽查。卫生行政部应当组织对医院的管理、专科卫生行政部应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的当不低于下次周期性评审总分的30%。医院评审程序医院评审程序 医院开展医院开展6个月的自评个月的自评-等级证书有效期等级证书有效期满前满前3个月提交申报书个月提交申报书-卫生行政部受理卫生行政部受理后，在
9、后，在20个工作日内向医院发出受理评审个工作日内向医院发出受理评审通知通知-明确评审时间和日程安排明确评审时间和日程安排-组组织现场评审织现场评审-评审小组在评审结束后评审小组在评审结束后5个个工作日内，完成评审报告工作日内，完成评审报告-卫生行政部卫生行政部在收到评审工作报告后，在在收到评审工作报告后，在30个工作日内个工作日内作出评审结论作出评审结论-评审结论公示为评审结论公示为7至至15天天-卫生行政主管部门发文批准卫生行政主管部门发文批准 。周期性评审周期性评审 周期性评审内容：周期性评审内容：医院的书面评价医院的书面评价 医疗信息统计、医疗信息统计、现场评价现场评价 社会评价社会评价
10、 等四方面的综合评审。等四方面的综合评审。周期性评审 1、书面评价的内容、书面评价的内容：（一）评审申请材料；（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；技术评估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；量评价控制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。周
11、期性评审周期性评审 2、医疗信息统计评价、医疗信息统计评价的内容：的内容：（一）年度出院患者病案首页等诊疗信息；（一）年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等）等方法评价医院绩效；方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。项目。周期性评审周期性评审 3、现场评价、现场评价的主要内容包括：的主要内容包括：（一）医院基本标准符合情况；（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评
12、审标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。周期性评审周期性评审 3、现场评价、现场评价的主要内容包括：的主要内容包括：（一）医院基本标准符合情况；（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展
13、情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。医院等级证书的使用医院等级证书的使用 医院等级证书的有效期与评审周期相同。医院等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。该等级证书。医院在等级证书有效期内有下列情形之一医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部申请提前评审：的，应当及时向卫生行政部申请提前评审：因医院地址、所有制形式、服务方式、诊因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的。疗科目、床位等事项
14、改变而变更登记的。二、综合医院评审标准 实施细则解读 主要内容 共共7 7章章7373节节380380条条 第一章至第六章共第一章至第六章共6767节节344344条，用于对三条，用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。评价与持续改进之用。第七章共第七章共6 6节节3636条，用于对三级综合医院条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测与追的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪评价。踪评价。评评 审审 结结 果果 表表 达达 方方 式式 等等 级级 第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款 50条核心条款条核心条款 C
15、 B A C B A 甲甲等等 90%310条 60%207条 20%69条 100%50条 70%35条 20%10条 乙乙等等 80%276条 50%172条 10%69条 100%50条 60%30条 l0%10条 第一章第一章 医院公益性医院公益性 第二章第二章 医院服务医院服务 第三章第三章 患者安全患者安全 第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 第六章第六章 医院管理医院管理 第七章第七章 日常统计学评价指标日常统计学评价指标 各章节的条款分布 章章 节节 标准标准条款条款 其中核心其中核心条款条款（
16、）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 6 31 5 第二章第二章 医院服务医院服务 8 33 5 第三章第三章 患者安全患者安全 10 25 4 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续医疗质量安全管理与持续改进改进 27 165 31 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 5 30 3 第六章第六章 医院管理医院管理 11 60 6 合计合计 67 344 54 第一章第一章 医院公益性医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；医疗机构设置规划的定位和要求；二、医院内部管理机制科学规范二、医院内部管理机制科学规范；三三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务；府指令性任务；四四、应急管理；应急管理；五五、临床医学教育临床医学教育；六六、科研及其成果科研及其成果 核心条款核心条款5条条 1311 对口支援县医院和乡镇卫生院对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工
