1、 上消化道大量出血上消化道大量出血 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 系指屈氏韧带以上的消化道系指屈氏韧带以上的消化道 出血出血，常表现为呕血和便血常表现为呕血和便血。上消化道出血上消化道出血 食管食管 胃胃 肝胆肝胆 胰腺胰腺 十二指肠十二指肠 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 常表现为便血常表现为便血 小肠小肠 结肠结肠 直肠直肠 肛管肛管 下消化道出血下消化道出血 上消化道大量出血上消化道大量出血 出血部位出血部位：Treitz Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变
2、胃空肠吻合术后空肠病变 大量出血大量出血：短期内超过：短期内超过10001000mlml或或 循环血量的循环血量的20%20%。临床表现临床表现：呕血、黑粪、：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。急性失血性周围循环衰竭。一、病一、病 因因 （一）上消化道疾病（一）上消化道疾病 1 1、食管疾病、食管疾病 2 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 食管溃疡食管溃疡 食管炎食管炎（一）上消化道疾病（一）上消化道疾病 胃角溃疡
3、胃角溃疡 胃体溃疡射血胃体溃疡射血 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡 十二指肠球十二指肠球 部对吻溃疡部对吻溃疡 十二指肠降部溃疡出血十二指肠降部溃疡出血 胃癌胃癌 胃息肉胃息肉 门静脉高压 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病门脉高压性胃病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 食管静脉曲张食管静脉曲张（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病 1、胆道出血、胆道出血 2、胰腺疾病、胰腺疾病 3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管、纵隔肿瘤或脓肿破入食管
4、 （四）全身性疾病（四）全身性疾病 1 1、血管性疾病、血管性疾病 2 2、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等 3 3、急性感染：流行性出血热、钩体病等、急性感染：流行性出血热、钩体病等 4 4、尿毒症、尿毒症 5 5、应激相关胃粘膜损伤：、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎应激性溃疡应激性溃疡 6 6、结缔组织病、结缔组织病 消化性溃疡消化性溃疡 食管下胃底静脉曲张破裂出血食管下胃底静脉曲张破裂出血 急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变 胃动脉硬化症胃动脉硬化症 胃癌胃癌 最常见如下最常见如下:二、临床表现二、临床表现 1 1、呕血与黑便、呕血与黑便 2 2、失
5、血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭 3 3、发热、发热 4 4、氮质血症、氮质血症 5 5、血象、血象 1、呕血与黑粪：特征性表现、呕血与黑粪：特征性表现 一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪 食管、胃出血：多为呕血和黑粪。食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速度快，速度快，亦可有呕血。亦可有呕血。呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色 血红素血红素 正铁血红素正铁血红素 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化铁硫化
6、铁 胃酸胃酸 肠内硫化物肠内硫化物 2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现 头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等 严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、面色苍白、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。脉细速、尿少等。注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。3、发热：、发热：38.53BUN3-4 4天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血 休克时间过长休克时间过长 或原有肾脏病变或原
7、有肾脏病变肾衰竭肾衰竭 5、血像变化、血像变化（1 1）HbHb、RBCRBC（2 2）网织红细胞数）网织红细胞数（3 3）WBCWBC数数 三、各项检查三、各项检查 1 1、实验室检查：、实验室检查：估计出血量估计出血量 2 2、内镜：、内镜：在出血后在出血后2424-4848小时内做小时内做 3 3、X X线钡餐：线钡餐：出血停止或病情稳定出血停止或病情稳定 4 4、选择性动脉造影：、选择性动脉造影：5 5、鼻胃管、鼻胃管 6 6、吞线实验、吞线实验 四、治四、治 疗疗 (一）一般急救措施一）一般急救措施 （二）补充血容量（二）补充血容量 （三）止（三）止 血血 （四）治疗并发症（四）治疗
8、并发症 （五）治疗原发病（五）治疗原发病 （一）一般急救措施（一）一般急救措施 1 1、心理、心理 2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3 3、环境、环境 4 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧、保持呼吸道通畅，必要吸氧 5 5、严密监测：、严密监测：BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑粪量、尿量、神志、呕血与黑粪量、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：紧急输血指征：（1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2
9、2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降或较基础压下降25%25%）（3 3）Hb70g/LHb1515-2020mmHgmmHg、P10 P10 次次/分分 示血容量明显不足，需紧急输血。示血容量明显不足，需紧急输血。4、根据、根据Hb、RBC变化：变化：但不能反应早期急性出血但不能反应早期急性出血 （三）出血病因的评估（三）出血病因的评估 1 1、病史、体征：初步诊断、病史、体征：初步诊断 慢性、周期性、节律性上腹痛慢性、周期性、节律性上腹痛 出血前疼痛加剧出血前疼痛加剧 出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解 急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害 药物史药物史 酗酒史酗酒史 应急状
10、态应急状态 消化性溃疡消化性溃疡 有肝病史，及肝病、门脉高压表现有肝病史，及肝病、门脉高压表现 食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 2 2、胃镜检查、胃镜检查:最常用和最可靠最常用和最可靠的方法的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。六、护理诊断六、护理诊断 1 1、体液不足：与上消化道大量出血有关、体液不足：与上消化道大量出血有关 2 2、活动无奈力：与失血性周围循环衰竭有关、活动无奈力：与失血性周围循环衰竭有关 3 3、潜在并发症：心输出量减少、潜在并发症：心输出量减少 4 4、体温过高、体温过
11、高 ：5 5、恐惧、恐惧 七、护理措施七、护理措施（一）休息：（一）休息：（二）饮食护理（二）饮食护理（三）病情观察（三）病情观察（四）心理护理（四）心理护理（五）特殊护理（五）特殊护理（六）治疗护理（六）治疗护理 （一）休息：1、环境：、环境：2、体位：、体位：1）绝对卧床）绝对卧床 2）可适当抬高下肢）可适当抬高下肢 3）呕血时要头偏一侧）呕血时要头偏一侧 （二）饮食护理 1 1、急性大出血：禁食、急性大出血：禁食 2 2、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食温凉、清淡、无刺激性流食 3 3、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白
12、、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白（藕粉、豆浆）（藕粉、豆浆）4 4、门脉高压者：软食、门脉高压者：软食 （三）病情观察 1 1、生命体征、生命体征 2 2、皮肤颜色及肢端温度变化、皮肤颜色及肢端温度变化 3 3、每日出入量、每日出入量 4 4、呕血、黑便的量、次数及性状、呕血、黑便的量、次数及性状 5 5、失血性循环衰竭的表现、失血性循环衰竭的表现 6 6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮 7 7、判断出血是否停止、判断出血是否停止-（后）（后）1）反复呕血或黑便次数增多）反复呕血或黑便次数增多 2）给予血容量补充，但血压、脉搏、中心）给予血容量补充
13、，但血压、脉搏、中心静脉压不稳定静脉压不稳定 3）周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继）周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降、网织红细胞升高续下降、网织红细胞升高 4）经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高）经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高 5）门脉高压者脾不恢复原肿大）门脉高压者脾不恢复原肿大 7 7、判断出血是否停止、判断出血是否停止 （四）心理护理 1 1、沉着冷静、沉着冷静 2 2、安慰病人、安慰病人 3 3、忙而不乱、忙而不乱 4 4、清除血迹、清除血迹 （五）特殊护理【出血】【出血】1 1、迅速取侧卧位或半卧位、迅速取侧卧位或半卧位 2 2、镇静剂（门脉高压肾用）、镇静剂（门脉高压
14、肾用）3 3、建立静脉通路，补充血容量、建立静脉通路，补充血容量 4 4、配血、备血、配血、备血 5 5、准备三腔二囊管、准备三腔二囊管 安慰安慰 解释解释（六）治疗护理【三腔二囊管压迫止血法】【三腔二囊管压迫止血法】1 1、目的：、目的：用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血 通胃气囊通胃气囊 胃管胃管 通食道气囊通食道气囊 食道气囊食道气囊（注气（注气100150ml，压力压力45.3kpa）胃气囊胃气囊（注气（注气150200ml，压力压力5.36kpa）0.5kg 40 左右左右 30cm 2 2、插管、插管 1 1）检查有无漏气）检查有无漏气 2 2）鼻腔、
15、咽部局麻）鼻腔、咽部局麻 3 3）涂石蜡油）涂石蜡油 4 4）插管）插管5050-6060厘米，抽到内容物。厘米，抽到内容物。5 5）注气：胃囊：）注气：胃囊：150150-200200mlml-牵拉有阻力牵拉有阻力 6 6）结扎三腔管尾端）结扎三腔管尾端 7 7）牵引）牵引0.50.5kgkg 8 8）如有出血，再向食道气囊冲气如有出血，再向食道气囊冲气100100mlml 9 9）接负压吸引器接负压吸引器 1 1）每隔）每隔1212-2424小时放气小时放气5 5-1010分钟分钟 2 2）放气间歇吞食）放气间歇吞食5 5-1010mlml甘油甘油 3 3）每）每2 2-4 4小时用生理盐水冲洗小时用生理盐水冲洗 4 4）观察病情，必要时要约束病人）观察病情，必要时要约束病人 3 3、留管期间、留管期间 4 4、拔管：、拔管：3 3-4 4天天 1 1）放气后，观察）放气后，观察 2424小时小时 2 2）口服液体石蜡）口服液体石蜡2020-3030mlml 5 5、并发症、并发症 1 1）创伤）创伤 2 2）窒息）窒息 3 3）误吸误吸 七、保健指导七、保健指导 饮食知识饮食知识 禁酒、禁烟禁酒、禁烟 避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛 避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪 定期复查定期复查
