1、一级综合医院评审标准实施细则一、本检查标准适用范围第一章至第十章共40节165条237款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对基层医院督导检查标准。二、标准的项目分类表 1 第一章至第十章各章节的条款分布名 称节条款第一章 医院功能与任务255第二章 医院管理134363第三章 医疗质量体系及管理268第四章 患者安全41520第五章 医疗质量管理与持续改进63036第六章 护理质量管理与持续改进52731第七章 医院感染管理与持续改进21622第八章 药事管理和药物使用41226第九章 医技管理与持续改进21126合 计40165237三、检查表述式（一）检查采用 A、B、C、D、E 五档表
2、达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生局根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是：要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）检查标准条款的性质结果评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于检查标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 2 标准条款的性质结果ABCD优 秀良 好合 格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规
3、章，未执行PDCAPDCPD仅 P 或全无四、评审结果表 3 第一章至第十章检查结果项目类别第一章至第十章基本标准C 级B 级A 级县级能力建设医院及市区医院90%60%20%一般团场医院88%58%18%进入团场医院86%56%16%检查结果按C 级项目达标数排名，C 级项目达标数90%后，按B级项目达标数排名。前十名将在卫生局通报中给予表彰。第一章医院功能与任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评 审 标 准评 价 要 点1.1.1 医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准。1.1.1.1医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准。【C】1.住院床位总数2
4、0至99张。2.每床建筑面积不少于45平方米。3.每床至少配备0.7名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士。4.至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。5.至少有1名具有主治医师以上职称的医师。6.设备：基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、 呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温水浴箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、医疗纯水制造系统。病房每床单元设备：床 1张、床垫 1.2条、被子 1.2条、褥子 1.2条、被套 2条、床单 2条、枕芯 2个、枕套 4个、床头柜 1个、暖水瓶
5、1个、面盆 2个、痰盂或痰杯 1个。【B】符合“C”，并1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%。2.实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：11-1.43.床位使用率70%。【A】符合“B”，并1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。2. 床位使用率80%。1.1.2 医院的功能、任务和定位明确。1.1.2.1应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。 主要的功能与任务是以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能。可提供 24 小时急诊诊疗服务。【C】完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危
6、病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。【B】符合“C”，并1.开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。2.能对乡村医生、卫生员进行培训。【A】符合“B”，并可提供 24 小时急诊诊疗服务。1.1.3 科室设置符合医院功能和任务的要求。1.1.3.1科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。【C】1.获得卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证。2.医院名称与医疗机构执业许可证一致。3.医院设置有内儿科、外妇科、药房、化验室、X光室、消毒供应室、院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。【B】符合“C”，并设置有内科、外科、妇产科、急诊抢救室、手术
7、室、处置室、预防保健室、医务科、护理部、病案统计室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。【A】符合“B”，并至少设有急诊科、儿科、中医科、五官科、图书室等。二、完成政府指令性任务评 审 标 准评 价 要 点1.2.1 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.2.1.1开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有具
8、体实施方案。【A】符合“B”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。1.2.2 参加所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公共卫生任务。1.2.2.1参加所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公共卫生任务。【C】1.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。2.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。【B】符合“C”，并参加师（市）医疗急救服务网络，承担突发公共卫生事件和灾害事故
9、紧急医疗救援任务，完成政府指令性任务达到100%，有完整的工作记录。【A】符合“B”，并1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续改进措施。 第二章医院管理 一、依法执业评 审 标 准评 价 要 点2.1.1 依法取得医疗机构执业许可证，医院及科室命名规范。2.1.1.1院及科室命名规范，与执业许可证上核准的内容相符。【C】1.依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。2.医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证登记的内容一致。【B】符合“C”，并诊疗科目、
10、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊明显处所，接受社会与公众监督检查。【A】符合“B”，并无对外出租、承包科室。2.1.2 按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。2.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。【C】1. 医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符。2. 根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。3.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。【B】符合“C”，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一
11、级主责以上医疗事故。【A】符合“B”，并卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。2.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。2.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院，按照本人执业范围开展诊疗活动。【B】符合“C”，并职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。【A】符合“B”，并无卫生技术人员违规执业、超范围执业
12、及非卫生技术人员从事诊疗活动。2.1.4 有完整的医院管理的规章制度，并能及时修订完善。2.1.4.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。【C】1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。3.能够覆盖本院医疗全过程。【B】符合“C”，并对制度的管理规范，制度的制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。【A】符合“B”，并对制度能够定期修订和及时更新。 二、人力资源管理评 审 标 准评 价 要 点2.2.1 有卫生专业技术人员资质的认定、
13、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。2.2.1.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。【C】职能部门为每位卫生专业技术（医、护、药、技）人员建立个人任职资格和技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、教育和培训等资料复印件）。【B】符合“C”，并按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。【A】符合“B”，并职能部门定期监管卫生专业技术人员资质情况并记录。2.2.2 有各级各类医务人员的岗位职责，并进行履行岗位职责的督查和考核。2.2.2.1有各级各类医务人员的岗位职责，定期对职工进行培训与教育，提高职工履行岗位
14、职责的自觉性，并进行履职督查和考核。【C】1.各级各类医务人员有明确的岗位职责。2.有岗位职责与行为规范的教育培训，提高履行本岗位职责的自觉性。3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位的岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并职能部门及科室对履行岗位职责有督查和考核，对存在问题及时反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并对存在问题能采取切实的措施加以改进。2.2.3 有卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。2.2.3.1实行卫生专业技术人员岗前培训制度。【C】1.有新员工岗前培训制度。2.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。【B】符合“C”，并1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。3.有完整的岗前培训资料。【A】符合
