1、前言 药物治疗成为防治疾病的主要武器，为治疗各种疾病、挽救病人的生命发挥了极为重要的作用。水能载舟，也能覆舟。药物治疗是一把双刃剑，在治疗疾病的同时，往往伴有不良反应，甚至危及病人的生命。在给患者带来生的希望和健康的喜悦的同时，也会带来痛苦、残疾和沉重的经济负担。世界卫生组织调查显示：发展中 国家约1/3病例死亡原因不是疾病本身，而是不合理用药所致。不合理用药的后果不合理用药的后果 -降低药物的治疗后果，延误疾病的治疗-引起药品的不良反应，产生药源性疾病-增加治疗的医药费用，加重病人的负担-浪费珍贵的医药资源，加大医疗总投资-影响医院的社会声誉，阻碍医院的发展-导致耐药菌珠的产生，威胁到人类生
2、命 合理用药概念的提出 现状：药物在治疗疾病中 的应用极度混乱。不合理用药是世界问题，在发展中国家尤其严重。背景：20世纪后期，药物生产研发盲目无序、药品供销失衡、药品使用不合理。统计：全世界50%以上药物以不恰当的处方、调配和销售 1的患者因不合理用药住院 60%的医疗事件与用药错误有关 合理用药概念 20世纪90年代以来，世界药学同仁给出科学完整的定义：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。合理、不合理的判断 合不合“病”之理：是否符合疾病的病因、诱因、病理、生理、症状、并发症等 合不合“人”之理：是否符合患者生理特性（年龄、性别、妊娠等），职业，用药史
3、、过敏史、人文背景等 合不合“药”之理：是否符合药物的适应症、禁忌症、体内过程（吸收、分布、生物转化、排泄）、不良反应和相互作用、剂型特点、经济学、药学监护 合理用药的要求 对症开药 供药适时 价格低廉 配药准确 药品必须：有效 质量合格 安全无害 肯尼亚内罗毕国际合理用药专家会议提出要求是 合理用药参照标准 WHO和美国卫生管理科学中心（MSH)7项标准 药物选择正确无误 用药指证适宜 疗效、安全性、使用及价格对病人适宜 剂量、用法、疗程妥当 用药对象适宜，无禁忌症、不良反应小 药品调配及提供给病人的药品信息无误 病人遵医嘱情况良好 合理用药的理解 合理用药贯穿在用药的全过程中：诊断、处方、
4、审方、调剂、发药、指导用药、患者依从性、随访等。诊断正确是合理用药基础 合理治疗：理性的、合适的、安全的、有效的治疗。药物治疗是主要手段。合理用药是复杂的系统行为：由医学、药学、社会学、心理学等学科理论及医师、药师和患者个人综合素质所决定。合理相对的：通常合理标准是经验，标准是可变的，不是一劳永逸，绵亘不变的 根治滥用很艰难，政府监管大宣传 用药合理不合理 药师必须要参与 合理用药理解 合理目标：安全、有效、经济、适当、迅速方便。合理表现：药物、剂型、剂量、方法、疗程的选择，疗效的高低、不良反应监测指标和评价、注意事项的执行和交代 不合理包括：药物选择不正确、给药方式不适当，溶媒选择不合理，不
5、该用而用、该少用而多用、重复给药，存在药物相互作用，可用普通药而用贵重药等等。合理用药要素-安全性 评价标准:指药物治疗效果/风险.评价标准因治疗的疾病不同而不同 安全第一,是选择药物的前提 绝对安全是理想 药物天生就会带来风险 风险三个等级:无法接受 可接受 微小的 合理用药要素-有效性 指药物治疗所产生的 预期效果 有效性首要目标-药到病除 有效性标准是多样的 显效、好转、预防、降低死亡率 有效性受多种因素影响 -疾病严重程度、心理状态、并发症等 有效性实际是寻找效果/风险最大的平衡点 合理用药要素合理用药要素-经济性经济性 不是越便宜越好,也不是 每单位时间用药经费越少越好 属于全疗程的
6、费用 用尽可能低的医药费用支出,取得尽可能高的治疗效果 即:最佳效果/成本 合理用药要素-适当性 用药的基本要求 体现在用药过程的多个环节上 -适当的药物、剂量、剂型、疗程、给药途径、用药时机，合并用药等 目的：充分发挥药物作用，尽量减少毒副作用 控制疾病 使病人恢复健康 药疗事件 女患者，静滴林可霉素1.8g/250ml，0.5小时滴完，静滴结束时猝死。药物剂量小于最大剂量（2.4g），排除中毒 曾经用过林可霉素2.4g，未见异常，排除单纯过敏反应和假药可能。该药的致死静滴速度为20.04mg/min,患者静滴速度为59.76mg/min，是致死速度2.69倍 死亡原因：输液速度过快 药疗事
7、件 2004年，浙江患者因意外伤害致颈椎骨折伴截瘫。先予中立位颅骨牵引，行颈椎内固定手术 术后第三天，右下肢深静脉血栓形成，以链激酶溶栓治疗。两周后，因呼吸衰竭死亡。调查认定属于超适应症用药的医疗事故 链激酶说明书禁忌症指出，手术后2周内禁用本品，因为会引发出血。出血压迫和刺激呼吸中枢，引发呼吸衰竭导致患者死亡。举例分析一 病史：男，70岁。体温38.6，咳嗽、黄色脓痰、难咳出。白细胞10.5X109右肺湿啰音 诊断：社区获得性肺炎 处方：注射用青霉素钠960万X3 皮试（阴）5%葡萄糖注射液100mlX3 用法：一日一次，静脉点滴。氨溴索片30mgX20片 用法：一次一片，一日三次，口服 分
8、析 不合人之理：青霉素76%通过肾排泄，患者是老年人，肾功能减退，使血药浓度增加，致中枢反应：肌肉痉挛、抽搐、甚至昏迷。不合药之理：青霉素为时间依赖性药物，半衰期短，应一天34次。不合药之理：青霉素水溶液在PH6-6.5最稳定，葡萄糖PH值药典规定为3.25.5。青霉素水溶液在PH8时,容易分解为青霉烯酸而引起过敏反应,并使药物疗效降低.建议：注射用青霉素钠240万X3 氯化钠注射液100毫升X3 用法：一日三次，静脉点滴。皮试（阴）举例二 病史：男，29岁。体温38.0，顽固性干咳，白细胞不高，胸部X线显示：右肺下叶浸润影。曾静脉滴注头孢拉定一日4克，一天四次，无效。诊断：社区获得性肺炎 处
9、方：头孢呋辛2.25g 氯化钠注射液100毫升 用法：一日二次 右美沙芬片15X20片 用法：一次15，一日三次，口服 分析 不合病之理：社区获得性肺炎病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等。患者为青年人，症状以顽固性干咳为主，肺部特征不明显，白细胞不高，头孢拉定治疗无效，提示可能为肺炎支原体感染。不合药之理：头孢菌素类对肺炎支原体基本无效。建议：左氧氟沙星注射液0.5g 用法：一日一次，静脉点滴 举例三 病史：女，23岁。对花粉过敏而气喘2年，最近频繁伴咳嗽，咳白粘痰。诊断：哮喘慢性持续期期 处方：二丙酸倍氯米松气雾剂 250ugX200喷 用法：一次250ug，一日二次，吸入。沙丁
10、胺醇气雾剂 100ug X200喷 用法：必要时，一次200ug，吸入。复方甲氧那明胶囊 40粒 用法：一次2粒，一日三次，口服。复方磷酸可待因溶液 150ml X1瓶 用法：一次10ml，一日三次，口服。富马酸酮替芬片 1mgX40片 用法：一次1mg，一日二次，口服。分析 三天后，咳嗽、气喘有所好转，但口干明显，粘痰不易咳出，明显咽痛。不合药之理：属于重复用药。复方甲氧那明胶囊含氯苯那敏，而复方磷酸可待因溶液中含有溴苯那敏，二药和酮替芬均为抗组胺药，具有中枢抑制和抗胆碱作用，导致嗜睡、疲劳乏力和口干、咽痛、舌燥、痰干不易咳出等不良反应。三药合用加重不良反应。不合病之理：应该用祛痰药，咳嗽剧
11、烈可以合用止咳药。建议 二丙酸倍氯米松气雾剂250ugX200喷 用法：一次250ug，一日二次，吸入。沙丁胺醇气雾剂100ug X200喷 用法：必要时，一次200ug，吸入。氨溴索片30mgX40片 用法：一次30mg，一日三次，口服。举例四 病史：女，78岁。因受凉出现干咳，体温37，两肺未闻及干湿啰音。原患有冠心病，高血压。诊断：上呼吸道感染 处方：复方可待因溶液120ml X1瓶 用法：一次10ml，一日三次，口服 分析 不合病之理：复方可待因溶液含有成分：磷酸可待因10mg、麻黄碱6mg、愈创木酚磺酸钾140mg、曲普利定1.4mg.麻黄碱有兴奋心脏、升高血压、提高机体代谢和升高血
12、糖作用，不适合冠心病，高血压患者。建议：复方甘草合剂180ml 用法：一次10ml，一日三次，口服 举例五 女，25岁。反复咳嗽、咳浓痰7年，两肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。患者怀孕4个月。诊断：支气管扩张症急性发作 处方：加替沙星氯化钠注射液0.4g 用法：一日一次，静脉点滴。氨溴索片30mgx20片 用法：一次30mg，一日三次，口服。分析 不合药之理：加替沙星为第四代喹诺酮类抗菌药物，价格高，属于特殊用抗菌药物。应限制其使用。不合人之理：本类药物对动物有潜在的 可致关节发育不良和损害，禁用于婴幼儿、未成年人、孕妇和哺乳期妇女。建议：注射用哌拉西林4.5g 氯化钠注射液100ml 用法：一日
13、三次，静滴 举例分析 病史：男，18岁。干咳、发热、头疼、咽疼伴胸疼10天，体温38.2，两肺呼吸音粗，闻及有湿罗音，X片显示散在斑点状阴影。诊断：肺炎支原体肺炎 处方：注射用乳糖酸红霉素0.5g 5%葡萄糖注射液250ml 用法：一天三次，静脉点滴 复方可待因糖浆100ml 用法：一次10ml，一天三次，口服 分析 红霉素对革兰阳性球菌支原体敏感，在药物的选择方面是正确的，问题在于溶媒的选择方面出现了错误。红霉素在PH6.07.5时稳定，在酸性环境中不稳定，易降解失效。不宜用葡萄糖注射液（PH3.25.5）溶解。用氯化钠注射液（PH4.57.0）溶解易出现浑浊。怎么办？！用注射用水先溶解后再
14、用氯化钠注射液稀释静点。举例 病史：男，13岁。因受凉致咽疼、咳嗽、发热、脓痰，体温39.2，WBC11.5x109/L,痰培养示链球菌肺炎。处方：左氧氟沙星注射液0.4 用法：一日一次，静脉点滴 氨溴索片30mgX20 用法：一次30mg，一日三次，口服 复方甘草合剂180ml 用法：一次10ml，一日三次，口服 分析建议 咳嗽治疗原则：-1.病因治疗。2.对症治疗。3.并发症治疗。4.伴发症治疗。本例中，应用了氨溴索和复方甘草合剂进行镇咳祛痰。但是本处方不合理在于不合人之理。喹诺酮类影响儿童的骨骼发育，引起肌腱炎和间质性肺炎。建议：注射用青霉素240万U 氯化钠注射液100ml 用法：一天
15、三次，静脉点滴 举例 病史：患者，女，33岁。一年来反复气喘，夜间加重。最近咳嗽，气喘而憋想。诊断：哮喘轻度持续 处方：沙丁胺醇缓释片20片 用法：一次2片，一日2次，口服。特布他林片20片 用法：一次1片，一日3次，口服。结果：用药一周后，诉气喘症状减轻，而心跳过速，手抖。分析及建议 本处方属于重复用药：二药均为 2受体激动剂，合用可致ADR加重，引起心跳过速，手抖。用药剂型不合理：2受体激动剂首选吸入给药方式，只选一种即可。需合用控制制剂：激素类药物如 处方：二丙酸倍氯米松气雾剂250ugX200喷 用法：一次250ug，一日二次，吸入 沙丁胺醇气雾剂100ug X200喷 用法：必要时，
16、一次200ug，吸入 举例 病史：胃溃疡长期不愈，故行胃部分切除手术。为止血和防止感染，注射西咪替丁和庆大霉素。处方：西咪替丁注射液200mg 氯化钠注射液20ml 用法：q6h iv 庆大霉素注射液240mg 5%葡萄糖注射液100ml 用法：qd iv gtt 分析 不合理处在于联合用药增加了药物毒性。氨基糖苷类如庆大霉素能与神经肌肉接头处突触前膜上的“钙结合部位”结合，阻断乙酰胆碱的释放，产生肌神经阻断作用。西咪替丁有类似肌神经阻断作用。合用可引起呼吸抑制，危及病人的生命。及时二药浓度减少到1/10-1/20时,仍肌神经阻断作用.禁止合用.可以口服庆大霉素吗？那么应改用什么药物？举例 病史：十二直肠溃疡，伴恶心呕吐，食欲不振等症状 处方：西咪替丁片0.2gX30片 用法：0.2g tid 甲氧氯普胺5mgX30片 用法：5mg tid 复合维生素B片 60片 用法：2片tid 分析 不合理在于药物之间有相互作用，甲氧氯普胺降低西咪替丁的疗效。甲氧氯普胺加快胃肠蠕动，使西咪替丁吸收量减少20%。西咪替丁单用其生物利用度为82%,合用时生物利用度为63%。建议：提高西咪替丁剂量1.3
