1、危重病人的营养危重病人的营养 舒运兵舒运兵 本节概要本节概要 基本概念基本概念 肠内营养肠内营养 完全胃肠外营养完全胃肠外营养 基本概念基本概念营养物质构成和作用营养物质构成和作用 糖糖 脂类：脂肪和类脂脂类：脂肪和类脂 蛋白质：供能蛋白质：供能1015 维生素：外源维生素：外源 无机盐：常量元素、微量元素无机盐：常量元素、微量元素 水水 基本概念基本概念能量代谢能量代谢 BEEBEE：基础能量消耗：基础能量消耗 REEREE：静息能量消耗：静息能量消耗MEEMEE：代谢能量消耗代谢能量消耗 TEETEE：总能量消耗：总能量消耗 BEEBEE66.47+13.75W+05.0033H66.47
2、+13.75W+05.0033H6.755A6.755A（男）（男）655.1+9.563W+1.85H655.1+9.563W+1.85H4.676A4.676A（女）（女）REEREEBEEBEEX110X110 MEEMEE（metabolic energy expenditure)metabolic energy expenditure)TEE(total energy expenditure)TEE(total energy expenditure)能量代谢的测定：直接测热能量代谢的测定：直接测热&间接测热间接测热 EEEE1440X1440X（3.941XVO3.941XVO2 2
3、）+（1.11XVCO1.11XVCO2 2）能量摄入和氮平衡能量摄入和氮平衡 基本概念基本概念营养评定营养评定 静态营养评定静态营养评定 躯体方面躯体方面 脂肪存储量的测定脂肪存储量的测定 骨骼肌量的测定骨骼肌量的测定 反映内脏蛋白代谢的指标反映内脏蛋白代谢的指标 血清白蛋白血清白蛋白ALBALB、前白蛋白、前白蛋白TBPATBPA、转铁蛋白、转铁蛋白TENTEN 正常值：正常值：ALB35ALB35-50g/l50g/l、TBPA28TBPA28-35mg/100ml35mg/100ml、TEN170TEN170-250mg/100ml250mg/100ml 免疫功能测定免疫功能测定 动态
4、营养评定动态营养评定 体重体重 氮平衡氮平衡 电解质平衡电解质平衡 营养不良的诊断营养不良的诊断 蛋白质营养不良蛋白质营养不良 蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良 混合型营养不良混合型营养不良 营养不良分类营养不良分类 蛋白质营养不良：恶性营养不良蛋白质营养不良：恶性营养不良 蛋白质能量营养不良：消瘦型蛋白质能量营养不良：消瘦型 混合型营养不良混合型营养不良 肠内营养肠内营养（enteral nutritionenteral nutrition）肠内营养的优点肠内营养的优点 1 1）营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成）营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与
5、代谢调节；内脏蛋白与代谢调节；2 2）可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠道粘）可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠道粘膜的屏障功能，防止肠道细菌移位。膜的屏障功能，防止肠道细菌移位。3 3）在同样能量和氮摄取条件下，应用）在同样能量和氮摄取条件下，应用ENEN营养支持的病人体营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养。重增加和保留均优于全静脉营养。4 4）技术设备要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅）技术设备要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一。为全静脉营养的十分之一。5 5）营养肠道本身，促进肠蠕动增加肠血流，保证营养的吸）营养肠道本身，促进
6、肠蠕动增加肠血流，保证营养的吸收和利用收和利用 肠内营养制剂特点、种类肠内营养制剂特点、种类 特点特点 肠内营养素的成分肠内营养素的成分 残渣残渣 渗摩尔浓度渗摩尔浓度 种类种类 要素膳（要素膳（element dietelement diet）匀浆膳匀浆膳 混合奶混合奶 选择：选择：根据病人营养状态、吸收能力、喂养途径等根据病人营养状态、吸收能力、喂养途径等 肠内营养输入途径与投给方式肠内营养输入途径与投给方式 途径：途径：口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口空肠造口 投给方式投给方式 一次性投给一次性投给 间歇重力滴注间歇重力滴注 连续输注连续输注 危重病人
7、危重病人ENEN支持支持 危重病人危重病人ENEN的注意事项的注意事项:呼吸循环相对稳定呼吸循环相对稳定 ENEN的途径和输注方式的途径和输注方式：鼻肠管饲鼻肠管饲 不同危重病人不同危重病人ENEN配方的特点配方的特点 肝功能衰竭配方：支链肝功能衰竭配方：支链AAAA、芳香、芳香AAAA 肾功能衰竭配方：非必需肾功能衰竭配方：非必需AA AA 应激配方：支链应激配方：支链AAAA 呼吸衰竭配方：糖呼吸衰竭配方：糖 、脂肪、脂肪 生态免疫营养配方：生态免疫营养配方：GLNGLN、-3/3/-6 6脂脂 肪酸、益生菌、益生素肪酸、益生菌、益生素 ENEN的并发症的并发症 机械性并发症机械性并发症
8、感染性并发症感染性并发症 胃肠道并发症胃肠道并发症 代谢性并发症代谢性并发症 完全胃肠外营养完全胃肠外营养 （total parenteral nutrition,TPNtotal parenteral nutrition,TPN）概念：概念：通过消化道以外途径（静脉为主）为病人提通过消化道以外途径（静脉为主）为病人提供充分的能量及全面营养物质，以达到预防和纠正供充分的能量及全面营养物质，以达到预防和纠正营养不良，增强病人体质和对创伤的耐受力，促进营养不良，增强病人体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复的目的。病人早日康复的目的。静脉途径又分为中心静脉和外周静脉静脉途径又分为中心静脉和外周静脉
9、.短期短期TPN 周围静脉；长期周围静脉；长期TPN 中心静脉中心静脉 经中心静脉行经中心静脉行TPN优点较多，但需熟练技术和严格优点较多，但需熟练技术和严格无菌无菌 全合一营养液适合外周静脉输入，扩大全合一营养液适合外周静脉输入，扩大TPN应用范应用范围围 TPNTPN的成分、配置与输注的成分、配置与输注 成分成分 碳水化合物：糖碳水化合物：糖 脂肪：长链、中链、不饱和脂肪：长链、中链、不饱和 氨基酸：氨基酸：1818种复合、六合、肾氨种复合、六合、肾氨 维生素：水溶性、脂溶性维生素：水溶性、脂溶性 无机盐：常量、微量无机盐：常量、微量 热蛋比：热蛋比：100100150150：1 1（Kc
10、alKcal：g g）糖脂比：糖脂比：4 4：6 65 5：5 5（KcalKcal：KcalKcal）配置配置：无菌操作台：无菌操作台 输注输注：由输液泵控制，不能作为快速补液使用：由输液泵控制，不能作为快速补液使用 TPNTPN营养支持策略营养支持策略 代谢支持代谢支持 代谢调理代谢调理 危重病人危重病人TPNTPN注意事项注意事项 时机：及时、耐受时机：及时、耐受 适应症：适应症：ENEN无法耐受或供能不足无法耐受或供能不足 TPNTPN并发症并发症 代谢性并发症代谢性并发症 低血糖症低血糖症 高渗性非酮症昏迷高渗性非酮症昏迷 其他代谢并发症其他代谢并发症 感染性并发症感染性并发症 中心
11、静脉导管并发症中心静脉导管并发症 其他并发症其他并发症 危重病患者营养支持指南危重病患者营养支持指南 危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。重症病人的营养支持应尽早开始。重症病人的营养支持应尽早开始。重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。内营养支持。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，任何原因导
12、致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（或联合应用肠内营养（PNPN，PNPNENEN）。）。重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则（2020 25 kcal/kg25 kcal/kgdayday）；在应激与代谢状态稳定后，能）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（量供给量需要适当的增加（3030-35 kcal/kg35 kcal/kgdayday）。）。危重病患者营养支持指南危重病患者营养支持指南 肠外营养支持（肠外营养支持（PN）应用指征：应用指征：1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手
13、术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。不宜给予肠外营养支持：不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。肠外营养支持途径与选择原则肠外营养支持途径与选择原则：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径。危重病患者营养支持指南危重病患者营养支持指南 肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）肠内营养应用指征肠内营养应用指征 重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B B级）。级）。肠内
14、营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 1 1、当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造、当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；2 2、严重腹胀，肠内营养增加腹腔内压力，返流及吸入性肺、严重腹胀，肠内营养增加腹腔内压力，返流及吸入性肺炎的发生增加，可使呼吸循环等功能进一步恶化，炎的发生增加，可使呼吸循环等功能进一步恶化，3 3、对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议、对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。暂时停用肠内营养。肠内营养途径选择与营养管放置
15、肠内营养途径选择与营养管放置 常用肠内营养的制剂选择常用肠内营养的制剂选择 危重病患者营养支持指南危重病患者营养支持指南 不同危重症的代谢特点与营养支持原则不同危重症的代谢特点与营养支持原则 SepsisSepsis和和MODSMODS病人的营养支持病人的营养支持 创伤病人的营养支持创伤病人的营养支持 急性肾功衰竭病人的营养支持急性肾功衰竭病人的营养支持 肝功能不全及肝移植围术期的营养支持肝功能不全及肝移植围术期的营养支持 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持急慢性呼吸衰竭病人的营养支持 心功能不全病人的营养支持心功能不全病人的营养支持 危重病患者营养支持指南危重病患者营养支持指南 营养支持的相关问题
16、营养支持的相关问题 特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用 谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用 精氨酸在精氨酸在ICUICU重症病人的应用重症病人的应用 鱼油在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用 重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 生长激素在重症病人的应用生长激素在重症病人的应用 思考题 营养物质的构成和作用 能量代谢、能量平衡、基础能量消耗、静息能量消耗、代谢能量消耗、总能量消耗、代谢调理的概念 静息和动态营养评定的指标有哪些？正常值和临床意义？营养不良分几型？EN的种类、投给方法、并发症防治？TPN的概念、适应症、禁忌症、营养成分、营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防治 Thank You!
