1、第五十七章 微生物性皮肤病 1003皮肤科诊疗常规第一节 头 癣 【 病史采集 】 1. 发病情况:初起有无丘疹、脓疱、黄痂、白色鳞屑，有无断发、化脓及疤痕。 2. 自觉症状:痒感程度。 3. 治疗经过:尤其是抗真菌药疗效的观察。 4. 接触史或流行史:托儿所、学校有无头癣患者，家中有无患癣的猫狗等家畜。 【 体格检查 】 皮肤科情况： 1. 头皮损害：黄癣初为丘疹、脓疱，继为黄癣痂，留下萎缩性疤痕。白癣初为白色鳞屑母斑，周围继发小的卫星样损害，常并发脓癣。黑点癣为散在的白色鳞屑斑。 2. 头发损害：黄癣发干枯、细黄、弯曲、参差不齐，发际处一般不受侵犯。白癣为片状高位断发常有菌鞘。黑点癣为片状
2、低位断发，外观如小黑点。 【 实验室检查 】 1. 直接镜检：黄癣为病发内气泡与真菌菌丝，白癣为病发外密集真菌孢子，黑点癣为病发内成串关节孢子。 2. 真菌培养：黄癣为许兰氏黄癣菌，白癣为铁锈色小孢子菌或羊毛状小孢子菌，黑点癣为紫色毛癣菌或断发毛癣菌。 3. 滤过紫外线灯：黄癣病发呈暗绿色荧光，白癣病发呈亮绿色荧光，黑点癣无荧光。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据头皮及病发的典型改变，真菌直接镜检及滤过紫外线灯检查，一般不难诊断。可疑病例，真菌培养阳性，可以做出诊断。 应与石棉状糠疹、头部银屑病、湿疹、脂溢性皮炎等病相鉴别。 【 治疗原则 】一般治疗：（1） 剃头：每周剃头1次，共8次，去除带菌的
3、头发。（2） 洗头：每日用温水肥皂、2%酮康唑洗剂、硫化硒洗剂洗头2次，连续8周。（3） 消毒：对患者的衣、帽、毛巾及护发、理发用具等应每周煮沸或用其他方法消毒1次。 2. 外用药：外搽1%联苯苄唑霜、2%酮康唑霜、1%特比奈芬霜、3%咪康唑霜、5%10%硫磺软膏、5%水杨酸软膏等，每日2次，共8周。 3. 内服药：（1） 首选灰黄霉素：1520mg/Kg.d，黄癣连服10天，白癣、黑点癣连服14天。（2） 特比奈芬：体重小于20Kg者，每日62.5mg，共4周；体重20-40Kg者，每日125mg，共4周；体重大于40Kg者，每日250mg，共4周。（3） 伊曲康唑：200mg/d，15-3
4、0天为一疗程。（4） 脓癣的治疗：口服灰黄霉素如前述，早期损害，可以短期合并应用小剂量皮质类固醇激素和有效抗生素，外用抗真菌药液或霜剂，避免切开排脓。 【 疗效及出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情明显改善者可出院继续服药，随访。临床治愈：临床症状全部消失，真菌镜检及培养阴性。好转：临床症状50%以上或全部消失，真菌镜检或培养阳性。无效：临床症状改善不足50%，真菌镜检或培养阳性。第二节 脓疱病 【 病史采集 】发病年龄：好发于儿童。流行季节：夏秋季。好发部位：颜面、咽、鼻孔周围、四肢等暴露部位。发病及播散：均较急。接触史：常有接触史，且有接触传染和自身接种的特点，或先有瘙痒性皮肤病，如痱
5、子、湿疹等。自觉症状：是否有瘙痒、发热、畏寒等。 【 体格检查 】 皮肤科情况：为成群分布的黄豆大或更大的脓疱，或初起为水疱，迅速浑浊化脓，周围有炎性红晕，疱壁薄，易破损，破后露出红色糜烂面，干燥后形成黄色结痂，愈后无疤痕。皮疹附近的近卫淋巴结肿大、压痛。 【 实验室检查 】 轻症病人血象无变化，皮疹广泛，伴有发热者白细胞总数及中性粒细胞增高。脓液培养可检出金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。 【 诊断与鉴别诊断 】 根据多见于儿童，流行于夏秋季，好发于暴露部位，有接触传染和自身接种的特点。损害以脓疱与脓痂为主，再结合各型脓疱的特征，脓液检查发现细菌等，易于诊断。 应与水痘及丘疹性荨麻疹相鉴别。 【
6、 治疗原则 】保持皮肤清洁卫生，避免搔抓或摩擦，及时治疗瘙痒性皮肤病。患儿应隔离，防止接触传染，己污染的衣服用具应进行消毒处理。对皮损广泛，伴有发热或淋巴结炎者，可给予磺胺药或抗生素。中医药治疗以清热解毒为主，可选用五味消毒饮、清暑汤、黄连解毒汤等加减。局部治疗： 原则为杀菌、消炎、收敛、干燥，防止进一步扩散。可用0.1%雷凡诺尔溶液或0.02呋喃西林溶液清洗或湿敷。并可选用10鱼石脂软膏、百多邦软膏以及红霉素、新霉素软膏等外涂。对大疱或脓痂应吸干脓液，再用上述药物清洗或湿敷，亦可外搽硫磺炉甘石洗剂、2%龙胆紫溶液等。对重症新生儿脓疱病，必要时可采用暴露疗法。 【 疗效及出院标准 】 凡达到临
7、床治愈或好转，病情相对稳定，一般情况较好者可出院，定期复诊。临床治愈：皮损全部消退，症状消失。好转：皮损大部分消退，症状明显改善。无效：症状和体征与治疗前无变化或变化不大。第三节 丹 毒 【 病史采集 】水肿性红斑：发病部位、时间，皮损扩大缓急。患处自觉症状：有无紧张、灼热、疼痛感。前驱症状：有无畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐。既往史：有无丹毒、营养不良、肾性水肿及酗酒。治疗经过：尤其是抗菌药物疗效的观察。 【 体格检查 】 系统检查同内科。 皮肤科情况：水肿性红斑境界清楚，表面紧张灼热，损害上有水疱、脓疱、皮肤坏疽、皮肤损害周边岛屿状蔓延，局部淋巴结肿大，患处附近有无足癣、鼻部感染病灶及外伤等
8、。 【 实验室检查 】 外周血白细胞总数及嗜中性白细胞增多。 皮肤病理：真皮有高度水肿，血管及淋巴管扩大，真皮内有弥漫的以嗜中性白细胞为主的炎症细胞浸润，且多见于扩张的淋巴管内。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据发病急骤，境界清楚，表面紧张灼热的水肿性红斑，以及伴有畏寒、发热等全身症状，并有足癣、鼻部感染病灶或局部有外伤，以及局部淋巴结肿大，诊断不难。对疑诊病例作如下检查：外周血常规，组织活检，有助诊断。 应与接触性皮炎、虫咬皮炎、蜂窝组织炎、外伤感染等相鉴别。 【 治疗原则 】全身治疗：首选青霉素，一般用药23天后，体温常能恢复正常，需持续用药2周左右。磺胺类药、阿奇霉素、罗红霉素、强力霉素、林
9、可霉素亦能取得较好的疗效。局部治疗：治疗患肢，可用0.1%雷凡诺尔溶液或马齿苋液冷敷。中医药治疗：以清热、凉血、泻火、解毒为治则，一般可用黄连解毒汤加减。对症处理：发热、头痛可用解热止痛药。 【 疗效及出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定，一般情况较好者可出院，定期复诊。临床治愈：皮损全部消退，症状全部消失。好转：皮损大部分消退，症状明显好转。无效：症状和体征与治疗前无变化或变化不大。第四节 带状疱疹 【 病史采集 】1. 春秋季节，成人多见。2. 患部皮肤灼热感或神经痛。 3. 成簇水疱，沿某一周围神经分布，排列成带状，单侧性。 4. 好发部位为肋间神经、颈部神经、三叉神经及腰骶
10、部神经支配区皮肤。 【 体格检查 】 系统检查同内科。 皮肤科情况：簇集性水疱，疱壁紧张，疱周有红晕，数群水疱沿神经带状分布，各群水疱间皮肤正常。可因疱壁破溃形成糜烂或继发性化脓感染。患部附近近卫淋巴结常肿大。 【 实验室检查 】 泛发性带状疱疹有较明显全身反应者血中淋巴细胞及单核细胞增多。耳部带状疱疹有脑膜刺激症状者常有脑脊液异常。 【 诊断及鉴别诊断 】 根据成簇水疱，沿神经分布，排列成带状，单侧性及有明显神经痛等特点，诊断不难。当疱疹尚未出现之前或表现为顿挫性带状疱疹时，可能将神经痛疑为其他疾病，需加注意。 应与单纯疱疹、肋间神经痛等相鉴别。 【 治疗原则 】 抗病毒、消炎、止痛、局部保
11、护、防止继发感染。1. 一般治疗： 给予止痛镇静药如阿米替林、强痛定、立痛定、阿斯匹林等，赛庚啶亦可减轻疼痛。2. 全身治疗： （1） 无环鸟苷或法昔洛韦 早期应用可抑制病毒及阻止其播散。 （2） 阿糖腺苷 每日15mgKg，静注10天，早期应用可减少急性痛和后遗神经痛，加速痊愈。 （3） 干扰素 早期应用可作为高危病人活动性感染的辅助治疗。 （4） 疱疹净 滴剂或软膏用于眼部病变。 （5） 聚肌胞 2ml肌注，隔日1次，可缩短病程。 （6） 胸腺素注射液 可缩短病程，提高细胞免疫功能。 （7） 维生素B1、维生素B6、维生素Bl2等内服或注射。亦可采用吗啉呱、转移因子等。 （8） 激素 有人
12、主张老年患者应用强的松，可减轻炎症，减少带状疱疹后遗神经痛。 （9） 中医中药治疗。 （10） 其他治疗如针刺治疗、音频电疗、He-Ne激光照射等。 3. 局部治疗：以消炎、干燥、收敛、防止继发感染为原则。可用炉甘石洗剂外搽或外用2龙胆紫溶液等。 【 疗效及出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定，一般情况较好者可出院，定期复诊。若伴带状疱疹后遗神经痛，可转疼痛专科门诊诊治。 1. 临床治愈：皮损及疼痛全部消退，一般情况正常。 2. 好转：皮损大部分消退，无新发水疱，疼痛明显好转。 3. 无效：症状和体征与治疗前无变化或变化不大。第五十九章 红斑、丘疹、鳞屑皮肤病 1015 变态反应性
13、皮肤病第一节 湿 疹 【 病史采集 】1急性湿疹：表现为泛发性及多形性皮疹，皮损对称分布，多见于面、耳、手足、前臂、小腿等外露部位，严重时可扩展至全身。瘙痒剧烈，有灼热感，可阵发加重，尤以晚间为甚，影响睡眠及工作。2亚急性湿疹：湿疹在急性发作后，红肿、渗出减轻，皮损逐渐愈合，瘙痒及病情渐好转。有的可因再次暴露于致敏原、新的刺激或处理不当及搔抓过度再呈急性发作。可时轻时重，经久不愈将发展为慢性。3慢性湿疹：常由急性、亚急性湿疹迁延而成，时轻时重，延续数月或更久。好发于手、足、小腿、肘窝、股部、乳房、外阴及肛门等处，多对称发病。 【 体格检查 】 系统检查同内科。 皮肤科情况： 1急性期湿疹：常在
14、红斑基础上有针尖到粟粒大小的丘疹、丘疱疹，严重时有小水疱，常融合成片，境界不清楚。损害的外周，上述多形性皮疹逐渐稀疏，瘙痒较严重时，可因搔抓形成糜烂并有浆液性渗出及结痂，如继发感染可形成脓疱、脓液，相应浅表淋巴结可肿大。 2亚急性湿疹：可有丘疹及少量丘疱疹，呈暗红色，水疱和糜烂逐渐愈合，可有鳞屑。 3慢性湿疹：有散在红斑或皮肤瘙痒所致抓痕，久之患部皮肤肥厚，表面粗糙，呈苔藓样变，有色素沉着或部分色素减退区和鳞屑等。由于发病部位不同，表现也有所异。如手部湿疹、肘部湿疹、乳房湿疹、外阴、阴囊和肛门湿疹、小腿湿疹等。另外还有一些特殊类型湿疹，如钱币状湿疹、汗疱症等。 【 实验室检查 】 怀疑有接触因素者，应做斑贴试验寻找过敏原。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据急性期皮损原发疹的多形性、易有渗出液、瘙痒剧烈，对称发作及慢性期的浸润、肥厚等特征
