1、手术医师定期能力评价与再授权制度 手术医师定期能力评价与再授权制度为实施手术操作权限化管理，确保手术安全的有效措施，达到手术分级管理的最终目的。依据我院手术分级分类管理审批制度的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。一、考核组织医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。二、手术医师定期能力评价（一）手术医
2、师能力评价周期为每两年度评价一次。（二）评价标准1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；（2）承担本级别手术时间满两年度；（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生；（4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。三、当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明
3、显或屡次违反操作规程；（4）承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（5）在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质；（6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。四、评价程序（一）科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写手术医师定期能力评价与再授权表，提交医务科审核。（二）医务科复核认定后，再次授予相应手术级别。（
4、三）申请晋升高一级别手术权限的医师，需书写述职报告，并填写手术医师级别晋升审核表，经科室手术医师资质评定小组讨论通过后报医务科审核。（四）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，授予高一级别手术权限。（五）对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论后，形成书面意见，报医务科讨论通过，授予相应级别的手术权限。（六）手术医师能力评价与再授权结果院内公示。（七）医务科备案。五、监督管理（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。围手术期管理制度一、手术前管理制度（一）凡需手术治疗
5、的病人，必须及时完成与手术相关的各项准备和必要的各项检查，如有输血可能的病人，术前须检查肝功、乙肝五项、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒抗体等；如有不利于手术的情况，要积极采取相应措施，必要时请其他科室会诊。（二）实施手术前必须与病人或法定代理人谈话，交代手术的必要性和手术可能发生的问题、对策等，征得其同意并由病人或法定代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能自己签字，并且病人家属或授权代理人未在医院不能及时签字时，为争取时间，可由主治医师以上的人员决定，同时报告科主任，最后由医院法人授权的医务科负责人或主管副院长批准后实施，并在病历详细记录。新开展手术应在医务科申报备案，经讨论批准后施行。（三）主管
6、医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需要进行术前讨论。特殊、重大、复杂的手术、新开展手术的术前讨论须由科主任主持，新开展的手术、致残手术须报医务科批准备案后实施。术前仔细制订手术方案，讨论内容须记录在电子病历及术前讨论记录本上，术前讨论记录本按要求上报医务科检查。（四）术者或第一助手的安排，须按手术分级管理及手术权限准入制度执行，重大手术须有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。手术前术者必须亲自查看病人，并有病历记录。（五）手术医师或第一助手须于手术前一日开好手术医嘱，填好手术通知单送手术室，检查术前护理工作实施情况，病人进入手术室前做好手术部位体表标识，
7、特别强调必须做好双侧器官患侧手术部位的体表标识。必要时协助手术室护士准备特殊器械，检查手术器械是否完好。（六）手术医师或第一助手、麻醉医师、手术室护士须于术前一日或手术开始前填好手术安全核查表、手术风险评估表并签名。（七）术前预防使用抗菌药物按抗菌药物临床应用指导原则等规定执行，术前预防使用抗菌药物品种及用药时间要在护理记录单上记录。二、手术中管理制度（一）手术室工作人员接病人时，必须核对病人姓名、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等项目，并要求病人在进入手术室前将假牙、饰品及其他贵重物品交由家属保管。（二）参加手术的人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定。（三）术者在手术过程中对
8、病人负有完全责任，如果手术是在上级医师指导下，由低年资医师或实习医师参与手术时，仍由上级医师对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术，如在手术中发现疑难问题，须及时请示上级医师。（四）手术过程中麻醉医师应始终监护患者，不得擅自离开患者。（五）手术中如需要更改原定手术方案、或术者打算切除术前未确定的脏器、使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告，并必须再次征得患者或家属同意并签字后实施。（六）核查术中植入的假体材料、器材标识上的信息及有效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。手术结束时应当核对纱布、器械等物品并记录，严格执行查对制度，杜绝差错事故。（七）术中切除的
9、病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。（八）凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中输血，严格执行临床输血技术规范。（九）手术时间超过3小时以及术中出血量大于1500毫升时，需要术中追加使用抗菌药物，麻醉医师负责提醒手术医师追加用药，术中追加使用的抗菌药物品种及用药时间必须在麻醉记录单上记录。三、手术后管理制度（一）手术后，术者或第一助手负责开
10、医嘱。手术记录应当由手术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。急诊手术的手术记录应于手术终止后及时完成。手术记录须做到准确、真实、全面。手术记录除记录一般项目外，还须记录出血及输血、补液情况，器械及纱布使用情况，引流管放置情况及标本去向，必要时须有图示。对需要研究的病例，应组织讨论，总结经验。（二）麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后患者，麻醉科医师应严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向（术后恢复室或病房或外科监护室），并对重点患者实行术后24小时随访且有记录。患者由麻醉师护送回病房，并向病房值班人员交接病人、交待注意事项。病房接收人员应核对病员姓名、病案号、床号、诊断、手术部位、术后医嘱等情况，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。（三）凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应按医疗核心制度要求查房并记录。如有特殊情况必须做好书面交接工作。（四）手术后预防性使用抗菌药物按抗菌药物临床应用指导原则等规定执行。（五）手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术要关注“深静脉栓塞”的预防。4
