1、异位妊娠失血性休克的急救妇科病房:贺丽娟2011 年 7 月 27 日异位妊娠,是妇科最常见的急腹症之一,近年来发病率呈上升趋势,多数伴有腹腔内出血,如出血迅速、出血量大,常使患者处于休克状态,常危及病人的生命。异位妊娠:指受精卵在子宫体腔以外着床,即称为异位妊娠。依受精卵在子宫体腔外种植部位的不同而分为:输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、腹部瘢痕部妊娠、间质部妊娠。临床以输卵管妊娠最常见,占异位妊娠的 95%左右,其中又以壶腹部妊娠最多见,约占 78%。异位妊娠的临床表现:典型症状为停经后腹痛与阴道出血。1、停经:除输卵管间质部妊娠停经时间较长处,多有 68 周停经史。有
2、 20%30%患者无停经史。2、腹痛:是输卵管妊娠患者的主要症状。异位妊娠的临床表现:3、阴道出血:胚胎死亡后,常有不规则阴道出血,色暗红或深褐,量少呈点滴状,一般不超过月经量。4、晕厥与休克:严重者可出现失血性。异位妊娠破裂伴失血性休克:患者的临床表现均有停经史、腹痛、伴或不伴有阴道出血、尿 HCG 阳性。彩超提示有盆腔包块或盆腹腔游离液,腹部叩诊有移动性浊音,后穹窿穿刺有不凝血。失血性休克定义:是由于较短时间内丢失大量血液,造成血容量锐减,循环血量下降,而机体的代偿机制又不能保证组织的正常灌注,组织缺氧,产生一系列的症状。主要根据患者的神志、有无口渴、烦燥、四肢冰冷、血压下降、脉搏增快、休
3、克指数大于 1、血红蛋白下降及腹腔内出血等做出判断。腹腔内出血根据实际吸出及清除的血块量计算。休克分期:分为休克代偿期、休克抑制期。一、休克代偿期:轻度,病人有口渴、神志清楚、伴痛苦表情、精神紧张、皮肤粘膜苍白、四肢温度正常或发凉、脉搏 100 次以下,有力、体表血管正常、尿量正常、估计失血量占总血量的 20%(800ml 以下)。二、休克抑制期:(分中度和重度)1、中度:病人口渴加重、神志尚清楚、表情淡漠、皮肤粘膜色泽苍白、四肢发冷、脉搏大于 100 次/分、表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓、尿量少、估计失血量占总血量的 20%40%(8001600ml)。二、休克抑制期:(分中度和重度)2、
4、重度:病人口渴继续加重、意识模糊、甚至昏迷、皮肤粘膜显著苍白、肢端青紫、四肢厥冷、尤以肢端明显、脉搏快速而细弱或摸不清、表浅静脉塌陷、尿少或无尿、估计失血量占总血量的 40%(1600ml 以上)。*当收缩压为 10.7kPa(80mmHg)以下时,失血相当于1500ml 以上。*凡有以下一种情况,失血量约 1500ml 以上:苍白、口渴;颈外静脉塌陷;快速输入平衡液 1000m1,血压不回升。失血性休克患者的观察重点:1、意识的改变:可反映出脑的血流灌注情况,休克早期中枢神经兴奋性增高,患者表现为兴奋、烦燥不安、焦虑等,此时意识尚清楚,面容表情痛苦,病情加重后脑组织供血不足,精神状态从兴奋转
5、为抑制,表情淡漠、感觉迟钝、甚至昏迷。失血性休克患者的观察重点:2、皮肤粘膜温度的改变:失血性休克患者由于微循环灌注不足,一般轻度表现为肢体发凉、口渴、皮肤粘膜苍白。中度表现为肢体由凉变冷,毛细血管充盈迟缓,如症状继续恶化,皮肤粘膜由苍白转为发绀,四肢厥冷出汗、体温不升。失血性休克患者的观察重点:3、生命体征的改变:休克的早期由于心脏功能代偿作用,可出现脉搏增快细弱,一般在 100次/分左右,收缩压正常,舒张压稍高,脉压差缩小,呼吸频率及深度平稳,中期休克期收缩压下降,在 70mmHg 左右,脉压小。失血性休克患者的观察重点:4、晚期由于肺循环障碍,酸性代谢产物的影响,可出现肺淤血,肺萎缩等,
6、表现为进行性呼吸困难,血压继续下降,甚至测不出,脉搏慢、细,体温一般不升高,可以偏低。失血性休克患者的观察重点:5、外周循环灌注的观察:外周循环观察面较广,主要观察指标,如皮肤的颜色、温度,睑结膜颜色、唇色甲床颜色及毛细血管的反应及血管壁的弹性。轻度休克患者表现为皮肤粘膜苍白、湿冷、周围静脉及四肢远端静脉会出现充盈迟缓,血管壁弹性消失,触之有条索感。重度休克患者可出现皮下淤斑。失血性休克患者的观察重点:6、观察尿量:尿量的变化直接反映肾血流灌注的情况,尿量小于 30ml/小时,提示肾血管收缩或循环血量不足。异位妊娠破裂伴失血性休克的急救及处理:一、体位:立即将患者安置于抢救室,取休克卧位或平卧
7、位,头胸部抬高 1020,下肢抬高 2030,可增加回心血量,还可使膈肌下降,减少呼吸阻力,改善通气功能,有利于呼吸通畅。二、迅速建立 2 条以上的静脉通路:一方面保证输液,达到迅速扩容的目的,可先经静脉在45 分钟快速滴注晶体液,如乳酸钠林格或复方氯化钠 10002000ml,观察血压、脉搏等监测指标情况,决定是否补充胶体溶液。另一方面正确留取血标本。三、保持呼吸道通畅:为改善缺氧状态,氧流量 46L/min.必要时采用面罩吸氧。四、导尿:留置导尿管,留取尿标本,观察尿量变化,为医生制定及实施抢救方案提供科学的依据。五、给予心电监护,监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化,并做好记录。六、迅
8、速做好一切术前准备:如床边心电图、胸片、B 超检查、备皮、如需要输血,通知检验科备血等,并通知手术室,术前使用阿托品、鲁米那等。七、注意保暖:如调整室温或给患者加盖被褥,将室温调节在 2226 摄氏度之间,但禁忌任何形式的体表加温,以免增加局部耗氧,加重组织缺氧。因患者失血后,末梢循环障碍,机体自身调节功能差,体表加温,使皮肤血管扩张,可影响重要器官的血流灌注量。八、严格执行无菌操作原则:防止感染,并保证患者输液,输血,导管等各管路的通畅。九、做好患者的心理护理:安慰、鼓励患者,并与家属沟通,使其配合检查及抢救。液体疗法:常用液体有以下几种:1、晶体溶液:最常用的是乳酸钠林格液(含钠 130m
9、moLL,乳酸 28mmOlL),钠和碳酸氢根的浓度与细胞外液几乎相同。补充血容量需考虑 3 个量,即失血量、扩张血管内容积、丢失的功能性细胞外液。后者必须靠晶体液纠正。液体疗法:休克发生后细胞外液不仅向血管内转移,以补充容量的丢失,而且由于细胞膜通透性增加或膜电位降低钠泵功能降低,细胞外液大量向细胞内转移。液体疗法:由于细胞外液是毛细血管和细胞间运送氧和营养的媒介,所以补充功能性细胞外液是保持细胞功能的重要措施。胶体只保留在血管内达不到组织间,相反晶体液输入 2 小时内 80可漏滤到血管外,因而达到补充组织间液的作用,从而增加存活率和减少并发症。液体疗法:2、胶体溶液:常用的有羟乙基淀粉(7
10、06 代血浆)、右旋糖酐 70、全血、血浆等。可使组织间液回收血管内,循环量增加 12 倍。但胶体制剂在血管内只能维持数小时,同时用量过大可使组织液过量丢失,且可发生出血倾向,常因血管通透性增加而引起组织水肿,故胶体输入量一般不能超过 15002000m1。中度和重度休克应输一部分全血。低分子右旋糖酐更易引起出血倾向,宜慎用。快速及足量的补液原则:应该首先恢复血容量,尽快、足量的补液是抢救失血性休克的关键。先由静脉在 45 分钟内加压快速滴入平衡液或等渗盐水 10001500ml 及 5%碳酸氢钠 300ml。之后,根据失血多少、血压及 CVP 等情况决定输血及补充其他液体。快速及足量的补液原
11、则:其好处是:休克时微循环内血流迟缓,血液粘稠度成倍增加,先输晶体能使微循环的血粘度降低,血流灌注量增加,相反,先输全血或胶体则加重微循环障碍;晶体液体容易快速输入;5%碳酸氢钠具有扩容作用,可从组织间隙回收液体 4 倍,其 300ml 相当于输入血管内 1200ml液体,可快速补充血容量;有纠正代谢性酸中毒的作用。补液速度一般分三个阶段进行:1、快速补液阶段在休克早期,先补晶体液,后补胶体液。酸中毒明显时可先给碳酸氢钠mlkg,再补胶体或晶体,此时以不输葡萄糖为好。补液速度一般分三个阶段进行:2、继续输液阶段,可给葡萄糖生理盐水或 2:1 等渗液,直到休克明显好转为止。此时可用血管活性药物、
12、输血等。3、持续输液阶段即休克明显好转后,应给机体生理需要液量,20003000ml/24 小时。根据出血量估计输血及输液量:*一般失血 750ml 以下可不予输血,只给予晶体液。失血 7501000 以上可酌情输血,主要给代血浆 500ml,林格氏液 1000ml以上,使用血浆制剂。根据出血量估计输血及输液量:失血 10003000ml,应输出血量的 70%以上,同时输林格氏液 2000ml 左右。失血 3000ml 以上,应输出血量的 80%90%以上,要用新鲜血,输林格氏液 2000ml左右。根据出血量的多少分为四个阶段进行补血补液的方案如下:第一阶段:血液丢失 15%,可单独补充晶体或
13、胶体溶液,用晶体应该用估计失血量的 34倍,用胶体,则应用失血量的 1.21.5 倍。第二阶段:血液丢失 15%30%,应结合作用晶体和胶体溶液。根据出血量的多少分为四个阶段进行补血补液的方案如下:第三阶段:失血 30%40%,除晶体、胶体溶液外,还应补充红细胞。第四阶段:失血 48%以上,应给 1000ml 乳酸林格氏液,2000ml 全血或 2000ml 等量的浓缩红细胞。临床为准确判断失血量,休克指数可作参考:休克指数=脉率/收缩压指数为 0.5,说明血容量正常指数为 1,约有 2030%血容量丢失(失血 8001500ml)指数大于 1,表示已丢失 30%以上血容量(失血 1500ml
14、 以上)指数大于 2,表示已丢失 48%以上(失血 2000ml 以上)必要时需要查血气分析:检查动脉血酸碱度(pH 值),二氧化碳分压(PC02),氧分压(PO2)剩余碱(BE)等,可为休克患者的酸碱失衡和组织供氧水平等作出判断。血气分析:是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。在危重病救治过程中,酸碱失衡是继低氧血症之后较常见的临床并发症,及时诊断和纠正酸碱失衡对危重病人的救治有着相当重要的意义。动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标。血气分析各种指标及临床意义:1氧合状况的指标:pO2PaO2、PO2(动脉血氧分压)是指动脉血液中物理溶解的
15、氧分子所产生的张力。正常值:波动范围较大,与年龄有关,一般为 80100mmHg。临床意义:是判断缺氧和低氧血症的客观指标。当在海平面呼吸空气时,pO2 低于正常值就已经提示缺氧,但一般只有当 pO260mmHg 时,才引起组织缺氧,临床方可诊断为低氧血症。血气分析各种指标及临床意义:2酸碱平衡指标:(1)pH(动脉血酸碱度)是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。正常值:7.357.45,平均 7.40。临床意义:pH 基本代表细胞外液的情况,是主要的酸碱失衡的诊断指标,对机体的生命活动具有重要意义,尤其是内环境的稳定性。pH 直接反映机体的酸碱状况,7.45 为碱血症,7.35 为酸血症
16、。血气分析各种指标及临床意义:2酸碱平衡指标:(2)pCO2PaCO2(动脉血二氧化碳分压)是指以物理状态溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。正常值:3545mmHg,平均 40mmHg。临床意义;pCO2 是主要的呼吸性酸碱平衡失调的指标,常可反映肺泡通气情况。一般情况下,45mmHg 是呼吸性酸中毒,而35mmHg 是呼吸性碱中毒。血气分析各种指标及临床意义:2酸碱平衡指标:(3)BE(ecf)(碱剩余)正常值:3+3mmol/L。临床意义:BE(ecf)代表体内碱储备的增加或减少,是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。如需用碱滴定,说明血液中碱缺失(相当于酸过剩),用负值表示,3mmol/L 提示代谢性酸中毒;如需用酸滴定,说明血液中碱过剩,用正值表示,+3mmol/L 提示代谢性碱中毒。HCT(红细胞压积):是指一定容积全血中红细胞所占的百分比。又称红细胞比容(比积压积)。参考值:男性 40%54%;女性 37%47%。临床意义:基本同红细胞计数或血红蛋白测定,常用作贫血诊断和分类的指标。临床意义:1、增高:见于各种原因所致血液浓缩,如大量呕吐、大手术后、腹泻、失血、大面积烧伤、