1、 危重病人的营养支持危重病人的营养支持 陇县人民医院陇县人民医院 副主任护师副主任护师 王晓敏王晓敏 营养支持营养支持、机械通气机械通气和和持续性血液净化持续性血液净化已成为现代医学救治危重症病人的已成为现代医学救治危重症病人的三大法宝三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世世纪医学最重要的治疗技术之一纪医学最重要的治疗技术之一。1986年2月，27岁的周绮思切除全部小肠和部分结肠 1992年生下一健康女儿 2012年周绮雨女儿蔡惟考上大学 2016年6月13日周绮雨四世同堂
2、在上海去世 “我就像个机器人，白天和常人一样活动，晚上充电”她全靠静脉营养维持生命。临床营养的重要性临床营养的重要性 营养是疾病恢复的基本条件营养是疾病恢复的基本条件 白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质 营养状况和免疫力有密切关系营养状况和免疫力有密切关系 各种营养物参与人体代谢的每一个环节各种营养物参与人体代谢的每一个环节 能量代谢终止，生命就会结束能量代谢终止，生命就会结束 某些营养物质可改善病理代谢状态某些营养物质可改善病理代谢状态 一、人体营养物质和能量代谢 二、人体营养不良评定 三、危重病人营养不良的原因 四、营养支持的目的 五、危重症患者营养代
3、谢特点 六、危重症患者营养需求特点 七、营养支持的方式 碳水化合物 蛋白质 脂类 维生素 无机盐 水 碳水化合物又称糖，是供给能量和构成组织细胞的基本成分。蛋白质是构成生命体的主要成分，维持组织生长、更新和修复，还能氧化供能。脂类是脂肪和类脂的总称其主要生理功能是氧化供能和构成生物膜的主要成分。维生素-是维护人体健康，促进生长发育和调节生理功能所必需的有机化合物。按溶解性分为水溶性和脂溶性维生素两类。无机盐又称矿物质，有常量元素（钙、镁、钾、钠、氯、硫）和微量元素（铁、铜、锌、钴、硒等）水人类生存必需的物质，有帮助血液流动，促进营养物质消化吸收等功能。人体能量代谢：生物体内物质代谢过程中所伴随
4、的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢。机体的能量代谢平衡是指能量摄入量、体内总热量储备及热量消耗之间的平衡。能量消耗的有关概念：基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）：是指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。多以KJ/d表示。静息能量消耗（静息能量消耗（REEREE）：是指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安静平卧30min后所测得的人体能量消耗。REE与BEE相比，增加了食物的特殊动力作用 和完全清醒状态时的能量代谢，一般比BEE高10 左右，因较为方便故临床上广泛采用。二、营养不良评估二、营养不良评估 营养评定是对病人营
5、养状态进行全面的估价，选择恰 当的营养支持治疗方案，改善患者营养状况。1、病史：饮食习惯、摄食种类、摄入量及体重变化。2、体格检查：通过对患者外貌、皮肤毛发指甲、骨骼、和肌肉等方面评估确定营养状况。项目项目 营养良好营养良好 营养不良营养不良 外貌外貌 发育良好发育良好，精神精神、有活力有活力 消瘦消瘦、发育不良发育不良、缺乏缺乏兴趣兴趣、倦怠倦怠、疲劳疲劳 皮肤皮肤 皮肤有光泽皮肤有光泽、弹性良好弹性良好 无光泽无光泽、干燥干燥、弹性差弹性差、肤色过淡或深肤色过淡或深 毛发毛发 浓密浓密、有光泽有光泽 缺乏自然光泽缺乏自然光泽、干燥稀干燥稀疏疏 指甲指甲 粉色粉色、坚实坚实 粗糙粗糙、无光泽
6、无光泽、易折断易折断 口唇口唇 柔润柔润、无裂口无裂口 肿胀肿胀、口角裂口角裂、口角炎口角炎症症 肌肉和骨骼肌肉和骨骼 肌肉结实肌肉结实、皮下脂肪丰满皮下脂肪丰满、有弹性有弹性、骨骼无畸形骨骼无畸形 肌肉松弛无力肌肉松弛无力、皮下脂皮下脂肪菲薄肪菲薄、肋间隙锁骨上肋间隙锁骨上窝凹陷肩胛骨和髂骨突窝凹陷肩胛骨和髂骨突出出 表1 体格检查不同营养状况的身体征象 标准值标准值%营养状况营养状况 大于大于90 无营养不良无营养不良 8090 轻度营养不良轻度营养不良 6080 中度营养不良中度营养不良 小于小于60 重度营养不良重度营养不良 3、人体测量：身高、体重、体重指数、皮肤皱褶厚度、上臂围、身
7、高和体重是综合反映营养状况的重要指标。我国常用的标准体重计算公式：我国常用的标准体重计算公式：男性：标准体重（男性：标准体重（kg）=身高（身高（cm）-105 女性：标准体重（女性：标准体重（kg）=身高（身高（cm）-105-2.5 标准体重的标准体重的%计算：计算：（实测体重（实测体重标准体重）标准体重）/标准体重标准体重*100%标准值标准值%表表2 标准值标准值%与营养状况与营养状况 体重指数 营养状况及风险 20-25 正常 18-20 可能营养不良 18 营养不良 老年人22 营养不良 男性10 女性12 死亡风险极大 体重指数（BMI）即体重（kg）/身高（m）2比值，来衡量人
8、体营养状况和疾病风险。表表3体重指数与营养状况及风险体重指数与营养状况及风险 4、实验室检查：血清蛋白质水平、胆固醇、甘油三酯、血红蛋白、淋巴细胞计数等可以测定人体内各种营养素水平，是评价人体营养状况的客观指标，可以早期发现临床营养不良。血清总蛋白包括白蛋白和球蛋白两部分。血清总蛋白60-80g/l 血清白蛋白35-55g/l为正常范围。血清总蛋白60 g/l 血清白蛋白100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸或尿酸血症。注意：注意：葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝肺等脏器功能。降低非蛋白质热量中的
9、葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪 保持在60:40-50:50，即占非蛋白质热卡的5060。葡萄糖输注速率100g 100g （2 2-6g/kg)200g6g/kg)200g 50%50%、5%5%、10%10%葡萄糖葡萄糖 脂肪乳脂肪乳 1 1-1.5g/kg1.5g/kg，不大于，不大于2g/kg2g/kg 20%20%、30%30%谷氨酰胺谷氨酰胺 0.30.30.58g/kg0.58g/kg；谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽0.70.7g/kg 玺太玺太 20g/100ml20g/100ml 精氨酸精氨酸 101020g20g 精氨酸精氨酸 鱼油鱼油 0.10.1-0.2g/kg0.2g/kg 尤文
10、尤文 5g/50ml5g/50ml 维生素维生素 复合性水溶性维生素复合性水溶性维生素1 1-2 2支、支、脂溶性维生素脂溶性维生素 欣维、欣维、微量元素微量元素 1 1支，禁食支，禁食1 1周周 安达美安达美 电解质电解质 Na、K、Ca、Mg、P、Cl 肠内营养（enteral nutrition,EN，通过喂养管经胃肠道途径）肠外营养（parenteral nutrition,PN，通过外周或中心静脉途径）肠内营养肠内营养（enternal nutrition,EN)基本概念：经胃肠道以口服或管饲（经鼻 胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式和补 充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营
11、养的最符合生理、最经济的措施。一一、肠内营养配方的种类及选择、肠内营养配方的种类及选择 （一）肠内营养配方的种类 1、要素饮食（elemental diet)：是指人工制 成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接 或接近直接吸收的治疗饮食。适用于严重烧伤及创伤等超高代谢、消化道瘘、手术前后、非感染性严重腹泻、消化吸收不良、营养不良等。根据治疗用途分为营养治疗用和特殊治疗用。治疗用要素饮食主要包括 游离氨基酸、单糖、重要 脂肪酸、维生素、无机盐类和微量元素。特殊治疗要素饮食：肝功能不全-高支链氨基酸 肾功能不全必需氨基酸 苯丙酮酸症低苯丙氨基酸 2、匀浆饮食：是由天然食物加工混合匀浆化而成
12、的 混合饮食。一般选择牛肉、猪肝、鸡蛋、豆制品、面包、水果汁等磨碎搅匀。3、混合奶 肠内营养配方的选择：肠内营养配方的选择：牛奶牛奶 豆浆豆浆 鸡蛋鸡蛋 白糖白糖 奶膏奶膏 植物油植物油 1000ml 1000ml 160 mg 150 mg 50 g 15 g 二、肠内营养的输入途径与投给方式：二、肠内营养的输入途径与投给方式：（一）胃肠营养的输入途径（一）胃肠营养的输入途径 经鼻胃管途径：经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、短时间管饲的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发
13、生率增加。误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。经鼻空肠置管喂养：经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，优点是返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。阶段，营养液的渗透压不宜过高。经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置营养管。优点是可长期留置营养管。经皮内镜下空肠造口术：经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。风险，并在喂养的同时
14、可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。（二）肠内营养的投给方式（二）肠内营养的投给方式 1、一次性投给：200300ml/次，68次/d。缺点是易导致腹胀、腹痛、恶心和返流。2、间歇重力滴注：250500ml/次，速率为 10ml/min，每次3060分钟，46次/d。3、连续输注：用喂养泵1224小时持续输注。目前对于危重病人多主张采用此种方式。全面、均衡，符合生理；全面、均衡，符合生理；维护胃肠道功能；维护胃肠道功能；提高机体免疫力；提高机体免疫力；降低
15、高分解代谢；降低高分解代谢；减少术后并发症减少术后并发症 经济又安全。经济又安全。胃肠道功能衰竭 完全性肠梗阻 严重的腹腔内感染 严重腹腔高压综合征 严重的腹泻 胰腺炎早期？！严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌 四、肠内营养的并发症四、肠内营养的并发症 1、机械性并发症 插胃管操作刺激、胃管堵塞、胃管留置期间 对食道、胃肠粘膜的刺激。2、感染性并发症 肠内营养制剂的污染、以及吸入性肺炎。3、胃肠道并发症 恶心、呕吐、胃潴留。返流、误吸。腹胀、痉挛腹痛。腹泻。便秘。4、代谢性并发症 若营养剂配方和应用不当，引起的并发症。营养液用蠕动泵控制持续输注，喂养速度 25 ml/h 并逐渐增加 上身
16、抬高：30 45，降低返流误吸 （脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）EN耐受性监测：动态监测胃残余量（150-250ml）合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物 高返流风险患者选择小肠喂养途径 EN不能满足营养需求（需要的60%）的患者，应添加PN 完全肠外营养完全肠外营养（total parenternal nutrition,TPN)是通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及 全面的营养物质，以达到预防和纠正营养 不良，增强病人的体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复的目的。一、完全肠外营养的分类一、完全肠外营养的分类 中心静脉营养：经锁骨下静脉、分为 经颈内静脉 经外周中心静脉导管 周围静脉营养：最常用途径 锁骨下静脉穿刺 置管到上腔静脉 中心静脉营养中心静脉营养 优点：优点：管径粗、流速快、血流量大、输入的液体 很快被血液稀释，不受输入液体的浓度、PH值和输注速度的限制，不引起对血管壁 的刺激。能在24小时内根据需要连续输注。一次穿刺后应用可达3个月，减少多次穿刺 所带来的不便和痛苦。有利于胃肠道不能利用、机体需要量增加、有额外丢失的病人。缺点：
