1、|椎间盘源性腰痛的诊治研究 椎间盘源性腰椎间盘源性腰痛的诊治研究痛的诊治研究 潘兵潘兵 解放军117医院骨科 椎间盘源性腰痛椎间盘源性腰痛 概念概念 发病机制发病机制 诊断标准诊断标准 临床表现临床表现 治疗治疗|椎间盘源性腰痛的诊治研究 椎间盘源性腰痛（Discogenic low back pain），是椎间盘自身内部结构和代谢功能出现异常，刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的不伴神经根性症状的腰痛。-1970年Crock提出 Crock【1】1Crock HVA reappraisal of intervertebral disc lesions JMed J Aust1970，1(20)：9
2、83-989|椎间盘源性腰痛的诊治研究 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断标准诊断标准 治疗方案治疗方案 1、髓核退变纤维环的破裂 2、盘内神经分布异常 3、炎症因子的刺激 4、盘内机械压力的改变 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断标准诊断标准 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断标准诊断标准 发病机制发病机制 临床表现临床表现 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断标准诊断标准 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断标准诊断标准 发病机制发病机制 临床表现临床表现 发病机制发病机制 临床表现临床表现 发病机制发病机制 诊断标准诊断标准 临床表现临床表现 发病机制发病机制
3、诊断标准诊断标准 临床表现临床表现 发病机制发病机制|椎间盘源性腰痛的诊治研究 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断标准诊断标准 治疗方案治疗方案 髓核退变纤维环的破裂 纤维环破裂类型：环状破裂、放射状破裂和纤维环边缘破裂。其中放射状破裂是由髓核延伸到纤维环外部的放射状裂隙，与椎间盘源性腰痛联系紧密。|椎间盘源性腰痛的诊治研究 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断标准诊断标准 治疗方案治疗方案 盘内神经分布异常 在纤维环放射性裂隙的修复过程中，血管肉芽组织和环壁痛觉神经纤维沿撕裂隙长入。且可深入到椎间盘深层，神经末梢大部分是无髓纤维，因此易感受间质变化而引起疼痛。|椎间盘源性腰痛的诊治
4、研究 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断标准诊断标准 治疗方案治疗方案 炎症因子的刺激 退变的椎间盘组织 炎性肉芽组织条带区 致痛性炎症递质 神经末梢 疼痛疼痛|椎间盘源性腰痛的诊治研究 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断标准诊断标准 治疗方案治疗方案 椎间盘机械压力的改变 Carragee “鞋内石子假说”：退变的纤维环或终板碎片进入松弛的椎间盘混合物内部，当自身处于某些活动体位时，这些碎片可成为高负荷负重区，诱发急性腰痛。【1】Carragee E,Tood F.Discography:a review J.Spine J,2001,1(5):364-372.|椎间盘源性腰痛的
5、诊治研究 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断标准诊断标准 治疗方案治疗方案 Services 1、多有外伤史，如：过度的轴向负荷（抬重物、坠落、扭转伤）2、吸烟|椎间盘源性腰痛的诊治研究 发病机制发病机制 临床表现临床表现 The Team Contact Us 临床表现临床表现 发病机制发病机制 Services 1、疼痛特点：a、深在的下腰痛。疼痛经常不因休息而减轻，因活动而加重。b、发展缓慢的臀部、腹股沟、大腿内侧疼痛，非皮节型分布，站起或坐下时明显。2、体征：少。腰肌紧张，腰椎活动疼痛受限。神经根紧张试验阴性。运动、感觉和反射一般无异常。临床表现临床表现|椎间盘源性腰痛的诊治研究
6、 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 发病机制发病机制 Services 诊断标准诊断标准 临床表现临床表现 腰部及下肢疼痛的部位与神经根定位不符。症状反复发作，病程在半年以上。MRI的T2Wl上病变椎间盘低信号，部分出现高信号区(HIZ)。椎间盘造影阳性且相邻节段为阴性对照。如怀疑关节突关节退变引起疼痛，可进行关节突关节封闭排除。诊断标准诊断标准 （尚未统一）（尚未统一）|椎间盘源性腰痛的诊治研究 治疗方案治疗方案 影像学诊断方法 诊断标准诊断标准 发病机制发病机制 Services X X片片 CTCT MRIMRI 腰椎间盘造影术腰椎间盘造影术 CTCT引导下椎间盘造影术（引导下椎间盘造
7、影术（CTDCTD）临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准 发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准 发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准|椎间盘源性腰痛的诊治研究 X片 及 CT 1、正侧双斜位片，无小关节狭窄、椎间隙高度降低、骨赘形成。2、屈伸位片对诊断没有参考价值。3、腰椎CT显示正常，或间盘膨出，对诊断没有参考价值。发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准|椎间盘源性腰痛的诊治研究 MRI影象 HIZ现象 黑间盘 终板信号异常
8、（Modic改变）椎间盘源性腰痛在MRI上可以是正常的，但相当少见。发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准|椎间盘源性腰痛的诊治研究 HIZ现象 Aprill(1992年)首次提出HIZ的概念，特指出现于纤维环后外侧的高信号变化。表示为纤维环后部放射状裂隙形成的不同程度的血管化肉芽组织被强化。【1】Aprill C,Bogduk N.High intensity zone:a diagnostic sign of painful lumbar disc on magnetic resonance imagingJ.Br J Radi2ol,1992,65:361
9、-369 发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准|椎间盘源性腰痛的诊治研究 发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准|椎间盘源性腰痛的诊治研究 HIZ的特异度和阳性预测值相对较高 Carragee【1】等研究发现HIZ在下腰痛患者中出现率为59，远高于无症状对照组(24)。Horton【2】等研究表明MRI上单节段黑椎间盘结合HIZ改变诊断盘源性腰痛的特异度高为95%，不必行椎间盘造影。Lei等研究发现HIZ的敏感度及特异度分别为27和87。【1】Carragee E,Tood F.Discography:a reviewJ.Spi
10、ne J,2001,1(5):364-372.【2】Horton W,Daftar T.Which disc as visualized by MRI is actually a source of painJ Spine,1992,17:S164-171.发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准|椎间盘源性腰痛的诊治研究 终板信号改变（Modic改变）型：T1 信号降低,T2 信号增加,相应的组织学变化为终板软骨的裂隙与软骨下骨髓的血管化;型：T1 信号增加,T2 信号增加或不变,相应的组织学变化为软骨下骨髓缺血及脂肪替代;型：为T1、T2 信号均降低,相应组织
11、学变化为软骨下骨硬化。发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准|椎间盘源性腰痛的诊治研究 Braithwaite等对26个有终板信号变化的间盘进行造影检查,型中5 例患者全部出现诱发痛;型中18例患者16 例出现诱发痛;型中3 例患者全部出现诱发痛,其阳性符合率92.3%。Toyone的研究也发现终板T1信号降低与腰痛密切相关,终板的信号变化与疼痛复制密切相关,如将间盘退变的信号降低与终板信号变化结合起来,可使MRI准确判断疼痛间盘的特异性从79%提高到97%。终板信号变化与HIZ的出现无关 发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准|
12、椎间盘源性腰痛的诊治研究 黑间盘 Horton把椎间盘MRI影像分为黑色、斑纹状和白色三类，把后纤维环分为平、膨出和破裂三种。黑/破裂的椎间盘在椎间盘造影术时是高度可能阳性的。如果一个黑髓核和纤维环撕裂在同一椎间盘水平，椎间盘造影术阳性的机率达90100。单纯黑椎间盘且椎间盘纤维环完整的患者，椎间盘造影术阳性的概率大约为50。慢性腰痛患者如MRI上全部正常信号，可排除盘源性腰痛。发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准|椎间盘源性腰痛的诊治研究 患者持续性腰痛X线片、CT正常MRI筛选。如果MRI全部正常信号可排除盘源性腰痛；单纯黑椎间盘且无HIZ现象的患者椎间盘
13、造影才能确诊；如黑椎间盘加HIZ，阳性的椎间盘造影和椎间盘源性腰痛的机率非常高，酌情选择椎间盘造影。老年患者，MRI在筛选椎间盘源性腰痛方面的作用要小得多。相反年轻患者具有较高的阳性率。发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准|椎间盘源性腰痛的诊治研究 椎间盘造影术（discography）椎间盘造影目前是公认的诊断椎间盘源性腰痛的金标准。北美脊柱外科协会执行委员会认为【1】诱发性椎间盘造影测试适用于椎间盘源性腰痛，是确诊椎间盘源性腰痛的唯一方法。【1】Lumbar discography.Position statement from the North Ame
14、rican Spine Society Diagnostic and Therapeutic Committee Spine1995；20(1 8)：20482059.发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准|椎间盘源性腰痛的诊治研究 标准的椎间盘造影应包括 1、充满对比剂的椎间盘的影像资料；2、椎间盘内注射对比剂过程中的不同的量与相应的压力；3、患者在注射对比剂时主观感受；4、至少有一个相邻椎间盘作阴性对照。其中最重要的是复制痛，包括疼痛的性质、部位。发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准|椎间盘源性腰痛的诊治研究 达拉斯椎间盘造
15、影评价系统(Dalas discogram description，DDD)1、静态结果，即造影图像，有造影后的X线片图像，还有造影后的CT图像即CT椎间盘造影（CTD）2、动态结果，即患者的反应。发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准|椎间盘源性腰痛的诊治研究 正常的椎间盘容量1.22.5ml。Aprill 推荐使用3ml注射器作为标准，注射超过3ml及注射1ml没有阻力均为不正常的。说明纤维环完全撕裂，造影剂漏入硬膜外腔。发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准|椎间盘源性腰痛的诊治研究 1.一致性疼痛：腰痛的性质、程度、部位与
16、平时完全一致。2.非一致性疼痛，腰痛的性质、程度、部位有一定差异。3.无痛 其中1判定为阳性，2、3为阴性，而且相邻椎间盘无疼痛反应 发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准|椎间盘源性腰痛的诊治研究 本院骨科统计 对50例腰痛患者应用MRI及椎间盘造影进行术前检查,其中39 例椎间盘造影阳性,MRI 均出现相应节段的黑间盘现象,二者符合率100%;HIZ 现象的符合率76.2%;存在终板信号改变现象的符合率为84.2%。同时存在黑间盘、HIZ 现象、终板信号改变现象与间盘造影阳性患者的符合率93.75%。MRI无信号异常的椎间盘无一出现造影阳性。发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗方案治疗方案 诊断标准诊断标准|椎间盘源性腰痛的诊治研究 临床表现临床表现 诊断标准诊断标准 治疗方案治疗方案 发病机制发病机制 Services 诊断标准诊断标准 治疗方案治疗方案 腰痛是非常复杂的一组临床综合症状。因此椎间盘源性腰痛的综合治疗是必要的。大多数患者是不需要外科治疗的。（大部分急性腰痛发作不超过2周，仅7发展成慢性腰痛，仅1/3慢性腰痛患者会发展成慢性失能性
