1、第二章第二章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理 第一节第一节 概述概述 第一节第一节 概概 述述 组成组成:呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。功能功能：进行气体交换，并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。病因病因:以感染感染最常见。常见症状常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。一、咳嗽与咳痰一、咳嗽与咳痰 概念概念 咳嗽咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。吸道分泌物及气道内异物。（最常见）咳痰咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。从口腔排出体
2、外的动作。【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史 详细询问详细询问？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史肺结核等病史？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素过热空气刺激及相关的职业和环境因素？有无胸膜炎及自发性气胸等有无胸膜炎及自发性气胸等？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制
3、剂等或服用血管紧张素转换酶抑制剂等 【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况 1咳嗽的性质咳嗽的性质 干性咳嗽干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性多见于急性咽喉炎咽喉炎、急性支气管炎急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期胸膜炎及肺结核初期。湿性咳嗽湿性咳嗽（痰咳痰咳）：咳嗽伴有痰液咳嗽伴有痰液。常见常见于慢性支气管炎于慢性支气管炎、支气管扩张支气管扩张、肺炎肺炎、肺脓肿肺脓肿及空洞性肺结核等及空洞性肺结核等。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况 2 2咳嗽的时间咳嗽的时间 突然发作的咳嗽突然发作的咳嗽：异物异物 长期反复发作的慢性咳嗽长期反复发作的慢性咳嗽：
4、慢性支气管炎慢性支气管炎、慢性肺脓肿等慢性肺脓肿等。夜间或晨起时咳嗽加剧夜间或晨起时咳嗽加剧：多见于慢性支气多见于慢性支气管炎管炎（晨起晨起）、支气管扩张；支气管扩张；夜间夜间出现阵发性咳嗽出现阵发性咳嗽:左心衰竭左心衰竭。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况 3 3咳嗽的音色咳嗽的音色 金属音金属音的咳嗽的咳嗽：见于支气管腔：见于支气管腔狭窄狭窄或或受压受压的情况的情况，如支气管肺癌如支气管肺癌、纵隔肿瘤纵隔肿瘤。咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑：见于：见于喉喉炎炎、喉喉癌等癌等。犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受：见于喉部疾病或气管受压压。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二
5、）身体状况 4 痰的性状痰的性状 白色黏痰：见于慢性支气管炎。脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等；铁锈色痰:见于肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）。粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。【护理评估护理评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。【护理评估护理评估】（四）辅助检查（四）辅助检查 血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。【护理护理诊断诊断
6、】清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。【护理护理措施措施】1环境及体位 保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在1822，湿度在50%60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。2饮食护理 高蛋白、高维生素、高热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。【护理护理措施措施】3 促进排痰的护理促进排痰的护理（1）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳
7、出。【护理护理措施措施】3促进排痰的护理促进排痰的护理（2）胸部叩击：对象：适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。方法：方方 法法 病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以515min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐。目的:震动痰液利于排出。【护理护理措施措施】3促进排痰的护理促进排痰的护理（3）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳
8、及平喘作用。【护理护理措施措施】3促进排痰的护理促进排痰的护理（4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。3促进排痰的护理促进排痰的护理（5）机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。要求：时间3min 加强吸氧，无菌观念【护理措施护理措施】【护理护理措施措施】4病情观察病情观察 密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。【护理护理措施措施】5心理护理心理护理 帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，
9、给予心理支持。【护理护理评价评价】病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。1、关于咳痰量，下列说法不正确的是（）A、痰量增减可反映病情的变化 B、痰量多，提示病情严重 C、痰量骤减提示病情一定得到控制 D、痰量骤减而体温升高，应考虑排痰不畅 E、治疗后痰量明显减少，表明感染得到控制 2、病人出现下列哪种情况时常提示厌氧菌感染（）A、咳大量脓痰 B、咳出的痰液带有恶臭味 C、痰中带血 D、有持续的湿罗音 E、咳嗽伴有高热 3、呼吸系统最常见的致病因素是（）A、感染 B、理化因素 C、过敏因素 D、变态反应 E、全身性疾病 4、促进排痰的护理措施中，下列哪项不妥（）A、限制水分的摄入，以免痰液生成
10、过多 B、有大量脓痰而排出不畅时可行体位引流 C、翻身拍背 D、湿化疗法 E、对痰多无力咳嗽者可采取导管插入吸痰 5、对于痰液过多且无力咳嗽的病人，为防止窒息，护士在翻身前应首先（）A、给病人吸氧 B、给病人吸痰 C、慢慢移动病人 D、给病人雾化吸入 E、指导病人有效咳嗽 患者，男性，68岁，既往有慢性支气管炎病史10年，近日因咳嗽，咳黄色脓痰且不易咳出就诊，体温36.7度，胸部听诊可闻及湿罗音。1、护士对该病人应采取的护理措施不包括 A、指导病人有效咳嗽 B、咳嗽时可配合胸部叩击 C、进行体位引流 D、用超声雾化吸入湿化气道 E、督促病人每天饮水1500ml以上 2、病人咳嗽时，护士应予以纠
11、正的是（）A、病人取坐位，两腿上置一枕顶住腹部 B、咳嗽前先深呼吸几次 C、排痰后用清水充分漱口 D、病人为省力每次连续轻咳数次 E、连续咳嗽数次使痰到咽部附近，再用力咳出 A、急性刺激性干咳 B、长期晨间咳嗽 C、带金属音的咳嗽 D、犬吠样咳嗽 E、咳嗽伴声音嘶哑 1、支气管肺癌（）2、慢性支气管炎（）3、喉癌（）A、白色粘液痰 B、脓臭痰 C、铁锈色痰 D、大量脓痰 E、粉红色泡沫样痰 1、急性肺水肿（）2、支气管扩张（）3、大叶性肺炎（）4、慢性支气管炎（）二、咯血二、咯血 咯血：咯血：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。【护理护理评估评估】（一）健康史（一）健康史 详细询问详细询问
12、？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国，肺结核肺结核是引起咯血的最常见原因。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况 1咯血程度咯血程度 小量咯血小量咯血：24h咯血量在100ml以内。中等量咯血中等量咯血：24h咯血量100500ml。大咯血大咯血：24h咯血量达500ml以上或一次咯血量达300ml以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况 2伴随症状伴随症状 伴发热、脓痰：肺结核
13、、肺炎、肺脓肿及支扩等。伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热及血液病等。伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况 3窒息表现窒息表现 大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。【护理护理评估评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。【护理护理评估评估】（四）辅助检查（四）
14、辅助检查 明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG检查；血常规检查可了解有无贫血。【护理护理诊断诊断】1 1恐惧恐惧 与突然咯血或咯血反复发作有与突然咯血或咯血反复发作有关。关。2 2有窒息的危险有窒息的危险 与大咯血引起气道阻与大咯血引起气道阻塞有关。塞有关。【护理护理目标目标】病人咯血量、次数减少或咯血停止，病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。情绪稳定。【护理护理措施措施】（一）恐惧（一）恐惧 大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。【护理护理措施措施】（二）有窒息的危险（二）有窒
15、息的危险 1休息与体位休息与体位 病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。【护理护理措施措施】（二）有窒息的危险（二）有窒息的危险 2饮食护理饮食护理 大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。3病情观察病情观察 密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。【护理护理措施措施】（二）有窒息的危险（
16、二）有窒息的危险 4窒息的抢救配合窒息的抢救配合 1、立即置病人头低足高45俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。2、及时清除口腔、鼻腔内血块及呼吸道内的积血，3、血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，4、密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。【护理护理措施措施】（二）有窒息的危险（二）有窒息的危险 5用药护理用药护理 使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮510mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。【护理护理评价评价】病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。王女士，35岁，咳嗽一周，近两天咯血数次。每次咯血量不等，最多达300ml，体检左侧肺上部呼吸音减弱，病人精神紧张 1、该病人目前最主要的护理诊断是（）A、气体交换受损 B、有感染的危险 C、潜在并发症：窒息 D、清理呼吸道无效 E、有体液不
