1、呼呼 吸吸 机机 的的 撤撤 离离 单县中心医院 张哲 呼吸机撤离的必要性 机械通气是一种生命支持手段,可以为治疗原发病提供时间。一旦原发病好转,即需及时地估计患者的自主呼吸能力,尽早撤离机械通气。若未能抓住机会适时撤机,则可能在继续实行机械通气的过程中出现并发症或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效果,甚至使治疗失败。目前存在的问题 缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的盲目性和危险性。相当的盲目性和危险性。过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳及再次呼衰。疲劳及再次呼衰。延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生延迟脱机：可能导致
2、呼吸肌依赖和产生多种并发症。多种并发症。及时脱机：一直是临床医生面临的难题。及时脱机：一直是临床医生面临的难题。一、关于脱机的概念和时间 脱机：指逐渐降低呼吸支持水平，逐步恢复病人自主脱机：指逐渐降低呼吸支持水平，逐步恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。呼吸，最终脱离呼吸机的过程。临床上要指出明确的脱机开始时间比较困难。过去：临床上要指出明确的脱机开始时间比较困难。过去：A/V模式通气，脱机：改为模式通气，脱机：改为T管管-脱机时间明确；近脱机时间明确；近10多年来，多年来，PSV、SIMV等辅助呼吸模式出现，呼吸等辅助呼吸模式出现，呼吸治疗和脱机均可采用辅助呼吸模式，确定脱机开始时治疗和
3、脱机均可采用辅助呼吸模式，确定脱机开始时间较困难。间较困难。理论上认为理论上认为：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后，：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后，辅助呼吸即可认为是脱机过程，但没有生理或临床指辅助呼吸即可认为是脱机过程，但没有生理或临床指标作为界限。标作为界限。二、影响脱机的病理生理因素及脱机困难的常见原因（一）呼吸负荷与呼吸肌做功能力呼吸负荷与呼吸肌做功能力（二）心血管功能状态（二）心血管功能状态（三）精神心理因素（三）精神心理因素 （一）呼吸负荷与呼吸肌做功能呼吸负荷与呼吸肌做功能力：力：大量的实验和临床研究认为呼吸肌功能大量的实验和临床研究认为呼吸肌功能不全的主要原因是呼吸负荷
4、和呼吸肌做不全的主要原因是呼吸负荷和呼吸肌做功能力的失衡。主要包括：呼吸中枢的功能力的失衡。主要包括：呼吸中枢的兴奋性冲动降低、呼吸肌本身做功能力兴奋性冲动降低、呼吸肌本身做功能力的下降及呼吸负荷过高等因素。的下降及呼吸负荷过高等因素。1、呼吸肌做功能力 呼吸中枢的兴奋性呼吸中枢的兴奋性：主要见于颅脑损伤引起的延髓呼吸：主要见于颅脑损伤引起的延髓呼吸中枢损中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，格林巴利综合征等神经系统损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，格林巴利综合征等神经系统损害及害及COPD导致的高导致的高CO2抑制呼吸中枢等。抑制呼吸中枢等。呼吸肌收缩功能（收缩强度和持久力呼吸肌收缩功能（收缩强
5、度和持久力-决定患者能否脱机的主要决定患者能否脱机的主要因素因素）。主要见于肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等），。主要见于肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等），休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸机支持过度导休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸机支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等）及药物的抑制。肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等）及药物的抑制。治疗：积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，早期积治疗：积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解
6、质紊乱，早期积极的营养支持，同时应把握呼吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎极的营养支持，同时应把握呼吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎缩。缩。2、呼吸肌负荷-导致脱机困难最常见的原因 呼吸系统本身因素导致：气道阻力呼吸系统本身因素导致：气道阻力、肺及胸、肺及胸廓顺应性廓顺应性 及内源性及内源性PEEP。气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：气气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：气管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长及弯度过大均明显增加阻力。插管过长及弯度过大均明显增加阻力。呼吸机系统的阻力过高：呼吸机阻力主要由管呼吸机系统的阻力过高：呼吸机阻力主要
7、由管道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很低。当管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时，低。当管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时，阻力明显阻力明显。CPAP系统气体流速不能满足病人系统气体流速不能满足病人吸气需要时，病人呼吸功吸气需要时，病人呼吸功。（二）心血管功能状态 心功能不全和休克时，心输出量心功能不全和休克时，心输出量 氧氧输送输送 呼吸肌的血供和氧供量呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力呼吸肌做功能力。-影响脱机。影响脱机。左心衰竭、肺水肿左心衰竭、肺水肿 肺顺应性肺顺应性、气道、气道阻力阻力（细支气管水肿或痉挛）（细支气管水肿或痉挛）呼吸呼吸功明显
8、功明显。-影响脱机。影响脱机。（三）精神心理因素 精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚。影响目前尚不清楚。临床上发现：某些长期上呼吸机的临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症状缓解。状缓解。三、评价脱机、拔管的指标 脱机、拔管的指标：要能正确评价病人自主呼脱机、拔管的指标：要能正确评价病人自主呼吸能力。吸能力。传统的脱机指标主要有：自主呼吸频率传统的脱机指标
9、主要有：自主呼吸频率1015ml/kg体重），最大吸气负压体重），最大吸气负压20cmH2O，分钟通气量分钟通气量200，顺应性（静态）顺应性（静态）2530ml/cmH2O。这些指标评价脱机的正确率只有这些指标评价脱机的正确率只有52%。传统的脱机指标对临床并没有太多的帮助。传统的脱机指标对临床并没有太多的帮助。目前评价和指导脱机、拔管的生理指标 1、反映呼吸中枢兴奋性的指标、反映呼吸中枢兴奋性的指标（1）平均吸气流速（）平均吸气流速（Vt/Ti）：）：较好反映呼吸驱动的指较好反映呼吸驱动的指标。受肺机械特征影响较大，限制了其应用。标。受肺机械特征影响较大，限制了其应用。（2）气道）气道闭合
10、压力（闭合压力（P0.1）：为气道关闭时，吸气为气道关闭时，吸气0.1秒的口腔压力或胸腔内压力。秒的口腔压力或胸腔内压力。P0.1与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映呼吸中枢兴奋性的常用手段。正常值：呼吸中枢兴奋性的常用手段。正常值：24cmH20。P0.1增高原因：增高原因：a、呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强；代偿性活动增强；b、呼吸肌功能未完全恢复，产生一呼吸肌功能未完全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动。定收缩力需较大的中枢驱动。2、反映呼吸肌功能的指标 包括呼吸肌收缩强度指标和呼吸肌持久包括呼吸肌
11、收缩强度指标和呼吸肌持久力指标。力指标。呼吸肌收缩强度指标呼吸肌收缩强度指标（1）最大吸气负压（）最大吸气负压（MIP）：）：反映呼吸反映呼吸肌力量的指标。正常值：肌力量的指标。正常值：20cmH2O。（2）肺活量：也是反映呼吸肌力量的指）肺活量：也是反映呼吸肌力量的指标。但测定肺活量需要病人的合作，对标。但测定肺活量需要病人的合作，对于于ICU的危重病人常难于测定。的危重病人常难于测定。反映呼吸肌功能的指标 反映呼吸肌持久力指标反映呼吸肌持久力指标（1）机械力储备：）机械力储备：分钟通气量分钟通气量/最大分钟通气量和潮气最大分钟通气量和潮气量量/肺活量，是反映呼吸肌功能肺活量，是反映呼吸肌功
12、能储备的指标。储备的指标。（2）膈肌电图：膈肌电图高频波与低频波的比率是非特）膈肌电图：膈肌电图高频波与低频波的比率是非特异性的反映呼吸肌疲劳的敏感指标。但是非创伤性的异性的反映呼吸肌疲劳的敏感指标。但是非创伤性的体表膈肌电图可靠性差。体表膈肌电图可靠性差。（3）其它指标：平均吸气压力（）其它指标：平均吸气压力（P）、）、Ti/Ttot（吸气吸气时间占整个呼吸周期的百分比）、时间占整个呼吸周期的百分比）、P/Pmax（平均吸平均吸气压与最大吸气压的百分比）、压力气压与最大吸气压的百分比）、压力-时间指数时间指数（PTI=P/Pmax Ti/Ttot）可用于判断呼吸肌持久可用于判断呼吸肌持久力。
13、力。反映呼吸肌功能的指标 上述反映呼吸肌收缩强度和持久力的指上述反映呼吸肌收缩强度和持久力的指标虽有一定的临床价值，但采集常常很标虽有一定的临床价值，但采集常常很困难，在危重病人中使用往往受限。困难，在危重病人中使用往往受限。3、反映呼吸负荷的指标 呼吸功呼吸功（WOBp）指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌运动维持潮气量所做的功。通过记录食管压力运动维持潮气量所做的功。通过记录食管压力-容积环容积环（P-V环），可计算呼吸功。正常值：环），可计算呼吸功。正常值：0.30.6J/L。WOBp增高的常见原因：增高的常见原因：（1）气道阻力气道阻力；（；（2）肺）肺顺应性顺
14、应性；（；（3）内源性）内源性PEEP；（；（4）呼吸机管道及气呼吸机管道及气管插管阻力过高等管插管阻力过高等。WOBp的临床意义：（的临床意义：（1）WOBp 0.75J/L，可导致呼吸肌可导致呼吸肌疲劳，疲劳，WOBp 1.25J/L是导致严重呼吸肌疲劳的高是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷。负荷。WOBp的测定方法直接影响其准确性。的测定方法直接影响其准确性。其它指标 浅快呼吸指数（浅快呼吸指数（f/VT）：）：即呼吸频率与即呼吸频率与潮气量的比值，是反映撤机失败时常见潮气量的比值，是反映撤机失败时常见的浅频呼吸征象的良好指标。的浅频呼吸征象的良好指标。Yang和和Tobin于于1990年提出
15、，年提出，f/VT70岁撤机过程岁撤机过程连续检测连续检测f/VT值得出：值得出：f/VT 130作作为预测成功撤机的指标，而为预测成功撤机的指标，而105的预测的预测性较差性较差。四、脱机方法 1、T管试验：管试验：机械机械通气与带通气与带T管自主呼管自主呼吸交替进行，逐渐延长带吸交替进行，逐渐延长带T管自主呼吸的管自主呼吸的时间，直到病人完全脱离呼吸机。时间，直到病人完全脱离呼吸机。采用T型管撤机存在以下问题:撤机中无过渡地直接给患者完全脱开呼吸机,易于诱发呼吸肌疲劳并能使患者精神紧张;对左心功能不全的病例可能因胸腔压骤然下降,使回心血量明显增加而使心衰加重;因不能使用呼气末正压而难于防止
16、部分未完全恢复正常的肺泡萎陷;脱机时必须时刻有人在场密切监护,即T 型管撤机虽然对器械的要求低,但耗时费力。四、脱机方法 2、SIMV：可通过逐渐减少指令通气频可通过逐渐减少指令通气频率，减少呼吸机做功，同时使病人做功率，减少呼吸机做功，同时使病人做功逐步增加，直到病人能完全脱机并拔除逐步增加，直到病人能完全脱机并拔除气管插管。目前在使用气管插管。目前在使用SIMV脱机时，多脱机时，多同时加用同时加用PSV，以减少病人额外做功。以减少病人额外做功。在短期机械通气患者在短期机械通气患者,SIMV 频率可以在频率可以在数小时内迅速下调撤机。在长期机械通数小时内迅速下调撤机。在长期机械通气者则需较长的过程。气者则需较长的过程。方法：撤机开始时方法：撤机开始时SIMV 频率宜接近原频率宜接近原控制呼吸频率或稍低控制呼吸频率或稍低,然后根据患者的耐然后根据患者的耐受情况受情况,按每小时下调按每小时下调13 次次/分至每天分至每天下调下调12 次次/分的速度渐减分的速度渐减SIMV 频率频率,直至频率达直至频率达24次次/分后不再下调。维分后不再下调。维持持24 h 后若情况稳定后若情况稳定,可以
