1、?急急 诊诊 医医 学学?第三章第三章 休休 克克 第三章 休克：孙树杰 休克休克ShockShock 系指各种致病因素作用引起有系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注缺乏，致使组织缺氧、细织微循环灌注缺乏，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征 休克恶化是一个从组织灌注缺乏开展为多器官功休克恶化是一个从组织灌注缺乏开展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程能障碍至衰竭的病理过程 休休 克克 第三章 休克：孙树杰 病因分类 病理生理 机制 实验室 辅助检查 治 疗 临床特点 诊 断 鉴别诊断
2、 休休 克克 第一节第一节 概概 述述 第三章 休克：孙树杰 分分 类类 休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 神经源性休克神经源性休克 过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克 心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克 第三章 休克：孙树杰 病理生理机制病理生理机制 病理生理改变病理生理改变 微循环收缩微循环收缩 微循环淤血微循环淤血 微血栓和微血栓和DIC 释放释放 儿茶酚胺儿茶酚胺 醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 血管活性肽血管活
3、性肽 细胞膜功能障碍细胞膜功能障碍 炎症介质释放炎症介质释放 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 再灌注损伤再灌注损伤 MODS 心肌抑制心肌抑制 肺泡塌陷肺泡塌陷 脑水肿脑水肿 少尿少尿 肝脏解毒功肝脏解毒功能下降能下降 肠粘膜屏障肠粘膜屏障受损受损 微循环改变微循环改变 体液代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放炎症介质释放 重要器官重要器官继发损害继发损害 第三章 休克：孙树杰 血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍 血管容量血管容量 休休 克克 病理生理机制病理生理机制 始动环节始动环节 第三章 休克：孙树杰 休克休克早期早期 (缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、代偿期代偿期)休克期休克期 (淤血性缺氧期
4、、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期休克晚期 (微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期)病理生理机制病理生理机制 分期分期 第三章 休克：孙树杰 原原 始始病病 因因 有效循环有效循环 血容量血容量 微循环微循环缺缺 血血 微循环微循环淤淤 滞滞 微循环微循环衰衰 竭竭 细胞损坏细胞损坏器官衰竭器官衰竭 代偿性代偿性低血压低血压 失代偿性失代偿性低血压低血压 顽固性顽固性低血压低血压 MOF 休克休克期期 休克休克期期 休克休克期期 病理生理机制病理生理机制 分分 期期 第三章 休克：孙树杰 血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动 病理生理机制病理生理机制 第三章 休克：孙树杰 临床
5、特点临床特点 分期分期 根据临床表现根据临床表现 休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压减小、尿量减少 神志冷淡、反响迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC 休克纠正 休克抑制期 休克代偿 MODS 第三章 休克：孙树杰 临床特点临床特点 分分 级级 第三章 休克：孙树杰 血血 常常 规规 尿、便常规尿、便常规 凝血功能凝血功能 实验室检查实验室检查 血血 生生 化化 各脏器功能各脏器功能 判断出凝血判断出凝血 判判 断断 肾功能肾功能 消化道出血消化道出血 RBC/Hb测定：测定：失血性休克诊断失血性休
6、克诊断 WBC计数计数/分类分类:感染性休克诊断感染性休克诊断 第三章 休克：孙树杰 辅助检查辅助检查 X X线检查线检查 心电图心电图 血流动力学血流动力学 微循环检查微循环检查 CVP CO PCWP 第三章 休克：孙树杰 监测监测 一般监测一般监测 精精 神神 状状 态态 皮皮 肤肤 温温 度、色度、色 泽泽 血血 压压 脉脉 率率 尿尿 量量 第三章 休克：孙树杰 中心静脉压中心静脉压（5-10cmH2O）监测监测 特殊监测特殊监测 休休 克克 特特 殊殊 监监 测测 胃肠粘膜内胃肠粘膜内 pH值值 心排出量心排出量 心脏指数心脏指数 动脉血动脉血 乳酸分析乳酸分析 DIC检测 血气分
7、析血气分析 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(6-15mmHg)第三章 休克：孙树杰 休 克 诊 断 标 准 诊诊 断断 1、有休克的诱因、有休克的诱因 2、意识障碍、意识障碍 4、四肢湿冷、再充盈时间、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白皮肤花斑、黏膜苍白/发绀发绀;尿量尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏、脉搏100次分或不能触及次分或不能触及 6、脉压、脉压30mmHg 7、原高血压者收缩压较根底水平下降、原高血压者收缩压较根底水平下降30 5、收缩压、收缩压90mmHg 第三章 休克：孙树杰 不典型不典型 原发病原发病 不典型心肌梗死不典型心肌梗死 呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、
8、呕吐等为主要表现 无心前区疼痛及典型的心电图表现 诊诊 断断 特殊情况诊断特殊情况诊断 老年患者老年患者/免疫功免疫功能低下能低下 严重感染 体温不升 白细胞数不高 第三章 休克：孙树杰 诊诊 断断 特殊情况诊断特殊情况诊断 脉细 心音低钝 心率增快 奔马律 呼吸急促 尿量减少 表情紧张 少数血压高 尿常规改变 肢端湿冷 早早 期期 表表 现现 第三章 休克：孙树杰 诊诊 断断 特殊情况诊断特殊情况诊断 血尿素氮 血糖 肌钙蛋白 乳 酸 肌 酐 血小板 凝血因子 胆红素 酶学生化 CVP FDP PAWP 早期器官 功能障碍 第三章 休克：孙树杰 鉴别诊断鉴别诊断 第三章 休克：孙树杰 休克治
9、疗休克治疗 去除原因、诱因去除原因、诱因 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增进心脏功能增进心脏功能 恢复正常代谢恢复正常代谢 治 疗 治疗原那么 第三章 休克：孙树杰 1 1 镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动 仰卧头低位仰卧头低位 下肢抬高下肢抬高20-30 有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位 注意保暖注意保暖 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧饱和度脉氧饱和度 2 2 3 3 4 4 治疗治疗 一般措施一般措施1 1 第三章 休克：孙树杰 5 5 留置导尿管留置导尿管 监测尿量监测尿量 补充血容量补充血容量 改善低氧血症
10、改善低氧血症 纠正酸中毒纠正酸中毒 6 6 7 7 8 8 治疗治疗 一般措施一般措施2 2 第三章 休克：孙树杰 多巴胺多巴胺 轻、中度休克：轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚多巴酚 丁丁 胺胺 心源性休克：心源性休克：2.5-10g/(kgmin)异丙肾 上腺素 心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min 治疗治疗 血管活性药物血管活性药物 第三章 休克：孙树杰 去甲肾去甲肾上腺素上腺素 重度、极重度感染性休克：重度、极重度感染性休克：4-8
11、g/min 肾肾 上上 腺腺 素素 过敏性克：过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注 间羟胺 与多巴胺联用，与多巴胺联用，100200g/min 治疗治疗 血管活性药物血管活性药物 第三章 休克：孙树杰 糖皮质激素糖皮质激素 感染性休克 过敏性休克 氢化可的松 300-500mg/d，35日 其他药物其他药物 纳洛酮纳洛酮 0.4 0.8mg 静注 1.6mg500ml液静滴 治疗治疗 其他药物其他药物 第三章 休克：孙树杰 1 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 保持有效肾灌注 3 血液净化治疗血液净化治疗 2 补充容量前提补充容量前提下使用强效利下使用强效利尿剂尿剂 合并有脑水肿合并有脑水
12、肿可使用脱水剂可使用脱水剂 治疗治疗 防治并发症及防治并发症及MODS MODS 急性肾功能衰竭 第三章 休克：孙树杰 保持呼吸道通畅，持续吸氧保持呼吸道通畅，持续吸氧 应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂 机械通气机械通气 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 治疗治疗 防治并发症和防治并发症和MODSMODS 第三章 休克：孙树杰 降低颅内压降低颅内压 使用呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂 脑代谢活化剂脑代谢活化剂 加强支持疗法加强支持疗法 安定、苯巴比妥安定、苯巴比妥 治疗治疗 防治并发症及防治并发症及MODSMODS 脑水肿治疗脑水肿治疗 第三章 休克：孙树杰 抗血小板凝集抗血小板凝集 改善微循环改善微循环 应用
13、肝素应用肝素 补充凝血因子补充凝血因子 处理并发症处理并发症 溶栓治疗溶栓治疗 治疗治疗 防治并发症和防治并发症和MODSMODS DICDIC治疗治疗 第三章 休克：孙树杰 低血容量性休克低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克心源性休克 Cardiac shock 感染性休克感染性休克 Septic shock 过敏性休克过敏性休克 Anaphylactic shock 神经源性休克神经源性休克 Neurogenic shock 休休 克克 ShockShock 第二节第二节 各类休克特点及急救各类休克特点及急救 第三章 休克：孙树杰 血浆丧失血浆丧失 失失 血血 脱
14、脱 水水 严重创伤严重创伤 其其 他他 病病 因因 低血容量性休克低血容量性休克 低血容量性休克低血容量性休克 第三章 休克：孙树杰 低血容量性休克低血容量性休克 失血量估计失血量估计 第三章 休克：孙树杰 低血容量性休克治疗低血容量性休克治疗 紧紧 急急 治治 疗疗 心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏 病情危急边救治边检查、边诊断 先救治后诊断进行抗休克治疗 第三章 休克：孙树杰 低血容量性休克治疗低血容量性休克治疗 可使用休克服(裤)据估计，约可增加6002000ml的血液 尽快控制活动性大出血 第三章 休克：孙树杰 建立静脉通道建立静脉通道 吸氧、机械通气吸氧、机械通气 监测生命指征监测生命指
15、征 配血配血 测尿量测尿量 完善临床检查完善临床检查 进行病情评估进行病情评估 按胸按胸/腹腹/头头/四肢四肢 顺序外科处置顺序外科处置 急诊手术急诊手术 紧紧 急急 措措 施施 低血容量休克治疗低血容量休克治疗 第三章 休克：孙树杰 补液原那么补液原那么 补液量补液量 补液种类补液种类 实施实施 晶晶/胶比胶比3:1 Hct0.25或或Hb60g/L时时,补充补充RBC 低血容量性休克低血容量性休克 补充血容量补充血容量 先快后慢先快后慢 失血量的失血量的24倍倍 速度和量根据监测结果调整速度和量根据监测结果调整 第三章 休克：孙树杰 血压血压 脉搏脉搏 尿量尿量 中心静脉压中心静脉压 红细
16、胞比容等红细胞比容等 有条件可行血有条件可行血流动力学监测流动力学监测 补液监测补液监测 灌注良好指标灌注良好指标 尿量尿量0.5ml/(kgh)SBP100mmHg 脉压脉压30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O 低血容量休克低血容量休克 第三章 休克：孙树杰 1 休克纠正休克纠正:生命体征平稳生命体征平稳 肢体变暖肢体变暖 2 补液量缺乏补液量缺乏:5-10min输液输液200ml后血压不变后血压不变 3 心功能不全心功能不全:补液量足补液量足,无出血无出血,而血压仍低而血压仍低 4 交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高病人烦躁、血压增高 低血容量休克补液评价低血容量休克补液评价 第三章 休克：孙树杰 1 心肌收缩力心肌收缩力 降降 低低 3 心室充盈心室充盈 功能障碍功能障碍 2 心脏射血心脏射血 功能障碍功能障碍 心源性休克 病因 第三章 休克：孙树杰 一般治疗 限制限制 补液量和速度补液量和速度 血管活性药血管活性药 抗心律失常抗心律失常 吗啡镇静吗啡镇静 心源性休克 治疗 第三章 休克：孙树杰 24h内不用或少量应用洋地黄类内不用或少量应用洋地黄类
