1、呼吸系统症状及查体呼吸系统症状及查体 成都医学院临床医学系 内科教研室 张瑶 发发 热热（P1）发热的概念 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。发热的发生机制 多数患者的发热是由于致热源所致，少部分发热原因是由于非致热源性。1.致热源性发热：包括外源性和内源性两大类。(1)外源性致热源外源性致热源 如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸
2、性粒细胞和单核吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源引起发热。(2)内源性致热源内源性致热源 又称白细胞致热源。通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢，使调定点上移。体温调节中枢对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒战)，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。2非致热源性发热非致热源性发热：体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等；引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。引起
3、发热的病因甚多，临床上可区分为 感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。1感染性发热感染性发热 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。病因与分类 2非感染性发热非感染性发热 (1 1)无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死物质的吸收：机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。2非感染性发热非感染性发热 (2 2)抗原抗原抗体反应抗体反应：风湿热 血清病 药物热 结
4、缔组织病 2非感染性发热非感染性发热(3 3)内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍：甲状腺功能亢进 重度脱水 2非感染性发热非感染性发热(4 4)皮肤散热减少皮肤散热减少：广泛性皮炎 鱼鳞癣 慢性心力衰竭 特点：一般为低热 2非感染性发热非感染性发热(5 5)体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常：物理性：中暑 化学性：重度安眠药中毒 机械性：脑出血、脑震荡、颅骨骨折 上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热 特点：高热无汗 2非感染性发热非感染性发热(6)(6)自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高。多为低热 常
5、伴有自主神经功能紊乱的其他表现 属功能性发热性 发热的诊断发热的诊断 正常体温正常体温：正常成人清醒状态口腔体温36.337.2，肛温36.537.7，腋温腋温3637 根据口表体温的高低可分为根据口表体温的高低可分为 低热低热：体温37.338 中等度发热：中等度发热：38.139 高热高热：39.141 超高热超高热：41以上 热热 型型 稽留热：稽留热：体温恒定的维持于39-40以上，达数天或数周，24小时体温波动范围不超过1，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。弛张热：弛张热：体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结
6、核等。热热 型型 间歇热：间歇热：体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续至数天，高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。波状热：波状热：体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。热热 型型 回归热：回归热：体温急骤升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。不规则热：不规则热：发热无一定规则，常见于结核、感染性心内膜炎、风湿热等。发热常见症状和体征（一）发热常见症状和体征（一）、寒战：寒战
7、：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、输血反应等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。、胸痛胸痛、咳嗽咳嗽、咯痰咯痰、胸闷：胸闷：提示肺部感染如支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸膜炎等，可有相应体征如干湿罗音、胸水征等，呼吸次分，缺氧明显警惕ARDS。、发热伴有腹痛发热伴有腹痛、腹泻腹泻、恶心恶心、呕吐：呕吐：提示消化系统感染如急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肠结核等，肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。、发热伴有头痛发热伴有头痛、呕吐呕吐（尤其喷射性呕吐尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征
8、脑膜刺激征提示中枢系统感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神经受损表现提示结核性脑膜炎。、发热伴有黄疸发热伴有黄疸见于急性肝炎，如同时伴有腹痛考虑急性胆囊炎，伴有贫血考虑急性溶血性贫血。发热常见症状和体征（二）发热常见症状和体征（二）6、发热伴有皮疹发热伴有皮疹，常见于：常见于：（）、发疹性传染病：发疹性传染病：发热日后出现皮疹，见于水痘，2日后出现皮疹，见于猩红热，日后出现皮疹见于天花，日后出现皮疹，见于麻疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。（）、其它内科疾病：其它内科疾病：、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂音、肾脏损害等见于风湿热。、发热于用药
9、后一周左右发生，用药后感染控制体温正常，但再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考虑药物热，此时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。、不规则热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉痛、多脏器损害支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如阳性等。、败血症：常见于金黄色葡萄球菌败血症，皮疹特点为出血性丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。发热常见症状和体征（三）发热常见症状和体征（三）7、发热伴有明显出血倾向：发热伴有明显出血倾向：（）流行性出血热：流行性出血热：特点为高热，头痛、腰痛、全身痛（三痛），面红、颈红、胸部红（三红），醉酒貌，出血倾向，肾脏损害等。（）钩端螺旋
10、体病：钩端螺旋体病：发热伴有出血倾向，同时有寒战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。（）血液系统疾病：血液系统疾病：高热伴有出血、贫血、肝脾淋巴结肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性组织细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。（）发热发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛关节痛、腹痛腹痛、血尿考虑过敏性紫癜血尿考虑过敏性紫癜。辅助检查辅助检查 血白细胞及中性比例增高血白细胞及中性比例增高提示细菌感染，淋巴比例增高提示病毒感染，幼稚细胞增多提示白血病，异性淋巴细胞增多提示传单 尿常规尿常规 便常规便常规 其它：其它：根据病史、症状、体征提供做相应检查。发热的处理发热的处理、监
11、测病情变化，注意生命体征，尤其已有循环衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更应严密监测，同时积极寻找病因，进行对因治疗、降温（）物理降温：冰袋（）药物降温；阿司匹林、安痛定、柴胡、阿沙吉尔等（）高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗。（）其它：支持治疗。发热病人注意事项发热病人注意事项 应避免大量应用退热药物，尤其对于老年病人，以免脱水、循环衰竭 关于抗生素的应用：应在病因明确或有证据支持感染的前提下应用，不可滥用。发发 绀绀（P2）血液中脱氧血红蛋白增多或血液中脱氧血红蛋白增多或 血中含有异常血红蛋白衍生物血中含有异常血红蛋白衍生物 -皮肤、粘膜呈青紫色。皮肤、粘膜呈青紫色。舌、口唇、鼻尖、舌、口唇、鼻尖
12、、颊部、甲床等颊部、甲床等 皮肤较薄皮肤较薄 色素较少色素较少 毛细血管丰富毛细血管丰富 末梢部位末梢部位 定定 义义 发绀（发绀（cyanosiscyanosis）脱氧血红蛋白脱氧血红蛋白 50g/L 50g/L 引起发绀引起发绀 严重贫血严重贫血 60g/L 心排出量的心排出量的1/31/3时时发绀。发绀。如先天性心脏病如先天性心脏病 （一）中心性发绀 指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量 增加所造成的发绀。增加所造成的发绀。1.1.淤血性淤血性 血流缓慢，单位时间内氧的利用血流缓慢，单位时间内氧的利用 增加。如右心功能不全增加。如右心功能不全 2.2.
13、缺血性缺血性 循环血量不足，肢体动脉闭塞循环血量不足，肢体动脉闭塞 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。3.3.周围毛细血管收缩周围毛细血管收缩 如寒冷如寒冷 （二）周围性发绀（三）混合性发绀 中心性与周围性发绀同时并存中心性与周围性发绀同时并存 多见于全心衰。多见于全心衰。:二、异常血红蛋白血症二、异常血红蛋白血症 由于血红蛋白结构异常，使部分红由于血红蛋白结构异常，使部分红 细胞失去携氧能力。细胞失去携氧能力。高铁血红蛋白高铁血红蛋白 30g/L30g/L 引起发绀引起发绀 硫化血红蛋白硫化血红蛋白 5g/L5g/L 引起发绀引起发绀 异常血红蛋白异常血红蛋白 外
14、周血外周血 绝对量绝对量 :1.1.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 （FeFe+FeFe+）先天性：先天性：自幼出现，有家族史，自幼出现，有家族史，特发性：特发性：多见于女性，与月经周期有关多见于女性，与月经周期有关 继发性：继发性：-药物或化学中毒药物或化学中毒 -肠原性肠原性 特点：特点：急骤出现、暂时性、病情严重急骤出现、暂时性、病情严重;氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色 ;静脉注射亚甲蓝、维生素静脉注射亚甲蓝、维生素C C或硫代硫酸钠或硫代硫酸钠 可使青紫消退。可使青紫消退。:2.2.硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 有致高铁血红蛋白血症的药物有致高铁血红
15、蛋白血症的药物 或化学物质存在或化学物质存在 同时有便秘或服用硫化物。同时有便秘或服用硫化物。持续时间长，持续时间长，一旦形成不能恢复一旦形成不能恢复 :临床表现临床表现 中心性发绀中心性发绀 周围性发绀周围性发绀 发绀部位发绀部位 全身性全身性 肢体末稍肢体末稍 （皮肤、黏膜皮肤、黏膜）下垂部位下垂部位 皮肤温度皮肤温度 温暖温暖 冷冷 按摩或加温按摩或加温 无变化无变化 消失消失 杵状指杵状指 常有常有 少见少见 红细胞数红细胞数 增多增多 正常正常 动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 降低降低 正常正常 :脱氧血红蛋白血症脱氧血红蛋白血症 可有呼吸困难可有呼吸困难 异常血红蛋白血症异常血红蛋白
16、血症 常无呼吸困难常无呼吸困难 临床表现临床表现 一、有无与发绀相关的疾病史 1.发病情况 发病年龄、起病时间、心、肺疾病病 史、发绀出现快慢 2.用药及饮食情况 服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史 问诊要点:二、区分中心性与周围性发绀 中心性发绀：躯干为主 周围性发绀：四肢末梢为主 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰（P4）概念 咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。咳痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。咳嗽的发病机理 呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维 喉下神经、膈神经、脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物排出。延髓咳嗽中枢 咳嗽发病原因咳嗽发病原因 1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽 3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽 4.中枢性因素：冲动从大脑皮层
