1、病例分享 病史简介 2016-01-15：患者因“步态不稳11天”入院老年科”入住我院老年科。体格检查：脉搏108次/分。呼吸14次/分。血压110/60mmHg神志清，精神萎靡，营养差。贫血貌。心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。入院诊断：1，脑梗塞，2，胃癌切除术后，3严重营养不良，4，贫血，5，髋骨关节置换术后。经临床路径小组讨论，符合脑梗塞临床路径条件，予入临床路径。治疗方案：一级护理，低盐低脂饮食，丹参多酚活血。0101-2020患者仍有发热，最高体温患者仍有发热，最高体温38.838.8度。度。有咳痰。血常规：血红蛋白有咳痰。血常规：血红蛋白 88g
2、/L88g/L，血小板，血小板 75*109/L75*109/L，白细胞，白细胞 3.15*109/L3.15*109/L，淋巴细，淋巴细 胞胞0.130.13，中性粒，中性粒0.892.0.892.患者白细胞比较低，贫血，考虑血液疾病患者白细胞比较低，贫血，考虑血液疾病 可能，继续原方案治疗，没有开展抗感染可能，继续原方案治疗，没有开展抗感染 治疗。治疗方案：一级护理，低盐低脂饮治疗。治疗方案：一级护理，低盐低脂饮 食，丹参多酚活血。奥拉西坦改善脑细胞食，丹参多酚活血。奥拉西坦改善脑细胞。0101-16 16 患者步态仍不稳。查体患者步态仍不稳。查体 无阳性发现无阳性发现 患者持续发热，有咳
3、痰，肺部闻及干湿啰患者持续发热，有咳痰，肺部闻及干湿啰 音，考虑吸入性肺炎，予哌拉西林他唑巴音，考虑吸入性肺炎，予哌拉西林他唑巴 坦抗感染，同时考虑重症感染所致骨髓抑坦抗感染，同时考虑重症感染所致骨髓抑 制可能，但血液病不能完全排除，转血液制可能，但血液病不能完全排除，转血液 科进一步治疗。血液科接诊：患者目前考科进一步治疗。血液科接诊：患者目前考 虑肺部感染可能性较大，予以虑肺部感染可能性较大，予以PCTPCT，内毒，内毒 素素，降钙素原，降钙素原，痰培养，痰培养，血培养检查血培养检查。考考 虑哌拉西林他唑巴坦抗感染效果不佳虑哌拉西林他唑巴坦抗感染效果不佳，改改 用美罗培南用美罗培南。查体查
4、体 无阳性发现无阳性发现 治疗方案：一级护理，低盐低脂饮食，治疗方案：一级护理，低盐低脂饮食，参多酚活血。奥拉西坦改善脑细胞。参多酚活血。奥拉西坦改善脑细胞。0101-17 17 患者有发热患者有发热，最高体温最高体温38.538.5度度 血常规血常规：血红蛋白血红蛋白89g/89g/L L，血小板血小板 96*109/L96*109/L，白细胞白细胞2.0*109/2.0*109/L L，淋巴细胞淋巴细胞 0.1680.168，中性粒，中性粒0.7780.778.血钾血钾：3.41mmol/L3.41mmol/L，血钠血钠131.3mmol/L131.3mmol/L，血氯血氯87.2mmol
5、/87.2mmol/L L，白蛋白蛋 白白25.4g/L25.4g/L，葡萄糖葡萄糖7.72mmol/L7.72mmol/L 0101-23 23 下午下午4 4点半，血培养需氧瓶报阳，点半，血培养需氧瓶报阳，报报 阳阳时间时间2.192.19天。直接涂片可见圆形物体，明天。直接涂片可见圆形物体，明 显较革兰阳性球菌大。同时接种血平板与巧显较革兰阳性球菌大。同时接种血平板与巧 克力平板。同时联系床位医生，得知病人已克力平板。同时联系床位医生，得知病人已 经死亡。经死亡。0101-2121患者仍有发热，最高体温患者仍有发热，最高体温39.339.3度。嗜睡度。嗜睡 。营养差，贫血貌，听诊两肺呼吸
6、音粗。营养差，贫血貌，听诊两肺呼吸音粗。0101-23 23 0606：2020患者突发呼吸骤停，经抢救患者突发呼吸骤停，经抢救无无 效效，自动出院。，自动出院。0101-25 25 血平板可见灰白，中小，湿润血平板可见灰白，中小，湿润菌落。菌落。革兰氏染色革兰氏染色，酵母样菌落，上机鉴定，酵母样菌落，上机鉴定，同时进行真菌药敏试验。同时进行真菌药敏试验。0101-2626，上机鉴定结果：新生隐球菌。，上机鉴定结果：新生隐球菌。药敏结果：药敏结果：5 5氟胞嘧啶。两性霉素，氟康唑，氟胞嘧啶。两性霉素，氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑全部敏感伊曲康唑，伏立康唑全部敏感 。内毒素内毒素 37.80,PC
7、T 1.237.80,PCT 1.2，痰培养未检出，痰培养未检出 病原菌。结合病原菌。结合CTCT患者重度肺部感染可确患者重度肺部感染可确 诊，继续抗感染治疗。即美罗培南抗感诊，继续抗感染治疗。即美罗培南抗感 染。染。36.8 38.6 38.8 38.8 38.8 38.9 39.2 36 38.6 343536373839401516171819202122232 1.4 1.22 00.511.522.5161921WBC体温变化体温变化 WBC变化变化 丹参多酚活血丹参多酚活血 奥拉西坦奥拉西坦改改善脑代谢善脑代谢 15 16 17 18 19 20 21 22 23 日期日期 主要治
8、疗主要治疗过程过程 哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦 美罗培南美罗培南 莫西沙星莫西沙星 瑞代补充营养瑞代补充营养 临床思考 先后考虑过：脑梗塞 血液系统疾病 肺部感染 真菌的感染，或许不容易会考虑。但是如果早做病原学的检查，如17号发热当天执行血培养，痰培养的话等等，有可能提前发现病原体，延缓病情的进展？检验科的思考 检验科的思考 采用丙酮酒精固定燃烧过的片子，不容易脱落，隐球菌荚膜比较明显。采用丙酮酒精固定燃烧过的片子，不容易脱落，隐球菌荚膜比较明显。经验 当革兰或美兰等染色镜检到当革兰或美兰等染色镜检到带有荚膜状带有荚膜状孢子样菌落时，可加做墨汁染孢子样菌落时，可加做墨汁染色。从而有望快
9、速检出隐球菌。色。从而有望快速检出隐球菌。经验 隐球菌病（cryptococcosis）是由新型隐球菌感染所引起的亚急性或慢性深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统和肺，但亦可侵犯骨髓、皮肤、粘膜和其他内脏。目前，在免疫抑制患者中，隐球菌感染的发病率约为 510，在AIDS患者中，隐球菌的感染率可以高达30；而在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一左右。AIDSAIDS患者患者 长期使用糖皮质激素者长期使用糖皮质激素者 器官移植者器官移植者 恶性肿瘤恶性肿瘤 糖尿病、结节病糖尿病、结节病 慢性肺部疾病患者等慢性肺部疾病患者等 隐球菌可导致人体各部位感染隐球菌可导致人体各部位感染 隐球菌
10、可导致呼吸道感染、血流感染、泌尿系感染、脑膜炎等，其中呼隐球菌可导致呼吸道感染、血流感染、泌尿系感染、脑膜炎等，其中呼吸道感染和血流感染最为常见吸道感染和血流感染最为常见 脑膜炎脑膜炎 呼吸道感染呼吸道感染 败血症败血症 泌尿系感染泌尿系感染 新型隐球菌新型隐球菌 隐球菌培养隐球菌培养 培养准确率可达培养准确率可达81%81%但敏感性不高但敏感性不高 所需时间较长所需时间较长 病原学检查 抗原隐球菌夹膜多糖抗原隐球菌夹膜多糖 抗体高效价抗隐球菌多糖抗体抗体高效价抗隐球菌多糖抗体(ELISA)(ELISA)早期、快速早期、快速 敏感性和特异性高达敏感性和特异性高达9090以上以上 非脑隐球菌病：
11、首选治疗方案：氟康唑非脑隐球菌病：首选治疗方案：氟康唑 脑隐球菌病：诱导治疗：脑隐球菌病：诱导治疗：两性霉素两性霉素B B加加5 5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 巩固治疗：氟康唑巩固治疗：氟康唑 抗真菌治疗抗真菌治疗 AmBd无法获得或负担不起，无住院条件且不能静脉给药，或不能快无法获得或负担不起，无住院条件且不能静脉给药，或不能快速、可靠地监测肾功能和血钾以确保安全使用速、可靠地监测肾功能和血钾以确保安全使用AmBd，氟康唑通常是，氟康唑通常是唯一的选择唯一的选择 使用氟康唑治疗，增加给药剂量将增加临床疗效使用氟康唑治疗，增加给药剂量将增加临床疗效 氟康唑与其它抗病毒或抗结核药物同时使用时，需要增加剂
12、量氟康唑与其它抗病毒或抗结核药物同时使用时，需要增加剂量 真菌清除时间真菌清除时间(天天)初始诱导初始诱导/巩固治疗方案应进行个体化调整巩固治疗方案应进行个体化调整 LFAmBLFAmB可以替换可以替换AmBdAmBd，尤其是考虑到肾毒性问题，尤其是考虑到肾毒性问题 患者不能耐受或因药物毒性而不能使用氟康唑巩固治疗的情患者不能耐受或因药物毒性而不能使用氟康唑巩固治疗的情况下，可选择伊曲康唑况下，可选择伊曲康唑(但效果不如氟康唑但效果不如氟康唑)使用氟胞嘧啶治疗时，应通过频繁的全血细胞计数密切监测使用氟胞嘧啶治疗时，应通过频繁的全血细胞计数密切监测其严重毒性，如血细胞减少其严重毒性，如血细胞减少 谢 谢！
