1、咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 【概述概述】(一一)咳嗽（咳嗽（coughcough）咳嗽是一种反射性防御动作，把呼吸咳嗽是一种反射性防御动作，把呼吸 道异物、分泌物排出体外。频繁咳嗽则为道异物、分泌物排出体外。频繁咳嗽则为 病理现象。病理现象。(二二)咳痰咳痰(expectoration)(expectoration)通过咳嗽把呼吸道内病理性分泌物、通过咳嗽把呼吸道内病理性分泌物、病原体、尘埃等混合物（痰）排出的现象。病原体、尘埃等混合物（痰）排出的现象。【病因病因】1 1呼吸道疾病呼吸道疾病 感染（感染（B.V.B.V.），支扩，肿瘤，出血，），支扩，肿瘤，出血，异
2、物等或理、化（异物等或理、化（NHNH4 4、吸烟）刺激、过、吸烟）刺激、过敏因素作用于呼吸道。敏因素作用于呼吸道。2 2胸膜病变胸膜病变 受刺激，反射性咳嗽受刺激，反射性咳嗽 (炎症、气胸、肿瘤或胸穿等炎症、气胸、肿瘤或胸穿等)3 3心血管疾病心血管疾病 左心功能不全（肺淤血，肺水肿）或左心功能不全（肺淤血，肺水肿）或 肺栓塞时，分泌物刺激呼吸道粘膜肺栓塞时，分泌物刺激呼吸道粘膜 4 4中枢神经因素中枢神经因素 可抑制或随意咳嗽；可抑制或随意咳嗽；脑炎、癔病脑炎、癔病 【病因病因】【临床表现临床表现】1.1.咳嗽的性质咳嗽的性质 干性咳嗽干性咳嗽 无痰或少痰（刺激性、习惯性、神经无痰或少痰（
3、刺激性、习惯性、神经性，或咽喉炎、喉癌、胸膜炎等）性，或咽喉炎、喉癌、胸膜炎等）湿性咳嗽湿性咳嗽 伴有痰液（慢性支气管炎、肺炎、肺伴有痰液（慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支扩、肺结核、肺水肿等）脓肿、支扩、肺结核、肺水肿等）2 2咳嗽的程度咳嗽的程度 轻度（轻度（+）：稍咳，不容易引起注意）：稍咳，不容易引起注意 重度（重度（+）：日夜均咳，难以入睡）：日夜均咳，难以入睡 中度（中度（+）：介于上述二者之间）：介于上述二者之间 【临床表现临床表现】3 3咳嗽时间与节律咳嗽时间与节律 突发性咳：吸入剌激气体、急性炎症或异物突发性咳：吸入剌激气体、急性炎症或异物 长期反复咳：慢支、支扩、尘肺、肺结核
4、等长期反复咳：慢支、支扩、尘肺、肺结核等 发作性咳嗽发作性咳嗽 ：百日咳、哮喘等：百日咳、哮喘等 晨咳：支扩、慢性肺脓肿）晨咳：支扩、慢性肺脓肿）夜咳（慢支、肺结核、左心衰）夜咳（慢支、肺结核、左心衰）【临床表现临床表现】4 4咳嗽的音色（指咳嗽声音的改变）咳嗽的音色（指咳嗽声音的改变）金属音：气管受压（支气管肺癌，金属音：气管受压（支气管肺癌，纵隔肿瘤，气管异物等）纵隔肿瘤，气管异物等）鸡鸣样：喉部病变或气管受压（百鸡鸣样：喉部病变或气管受压（百 日咳，白喉等）日咳，白喉等）嘶哑性：声带受累（喉炎、癌、结核嘶哑性：声带受累（喉炎、癌、结核 或喉返神经受压、麻痹）或喉返神经受压、麻痹）无声性：
5、声带麻痹或全身衰竭无声性：声带麻痹或全身衰竭 【临床表现临床表现】5 5痰液性状痰液性状 粘液性：白色，半透明，糊状（急、慢支、粘液性：白色，半透明，糊状（急、慢支、哮喘、肺哮喘、肺TbTb等）等）浆液性：稀薄泡沫状（肺淤血，肺水肿）浆液性：稀薄泡沫状（肺淤血，肺水肿）脓性：化脓性感染（支扩、肺脓肿）脓性：化脓性感染（支扩、肺脓肿）痰多静置分三层：痰多静置分三层：上层上层泡沫泡沫 中层中层浆液或浆液脓性浆液或浆液脓性 下层下层坏死组织坏死组织 【临床表现临床表现】6 6气味气味 痰恶臭味：肺脓肿、支扩或晚期肺癌痰恶臭味：肺脓肿、支扩或晚期肺癌 合并厌氧菌感染合并厌氧菌感染 7 7痰色痰色 【临
6、床表现临床表现】黄色痰：呼吸道感染黄色痰：呼吸道感染 绿色痰：铜绿假单胞菌感染绿色痰：铜绿假单胞菌感染 白粘丝痰：白色念珠菌感染白粘丝痰：白色念珠菌感染 红色痰：血痰（支扩、肺红色痰：血痰（支扩、肺TBTB、肺、肺CaCa）铁锈色痰铁锈色痰(肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎)粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰(肺水肿肺水肿 )8 8痰量痰量 一般每口痰约一般每口痰约1 12 ml 2 ml 10 ml/10 ml/天天 为无痰（）为无痰（）101050 ml/50 ml/天天 少量咳痰（少量咳痰（+）5050100 ml/100 ml/天天 中等量咳痰（中等量咳痰（+）100ml/100ml/天天 大量痰（大量
7、痰（+）痰量增多见于肺脓肿、支扩、慢痰量增多见于肺脓肿、支扩、慢 性肺性肺Tb Tb、肺泡癌等、肺泡癌等 【临床表现临床表现】【伴随症状伴随症状】1.1.发热：呼吸道感染、肺发热：呼吸道感染、肺TbTb等等 2.2.胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸等胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸等 3.3.呼吸困难：呼吸道梗阻、哮喘、肺呼吸困难：呼吸道梗阻、哮喘、肺TbTb、气胸或胸腔积液气胸或胸腔积液 4.4.大量脓痰：支扩、肺脓肿大量脓痰：支扩、肺脓肿 5.5.咯血咯血:肺肺TbTb、支扩、肺癌、二窄、支扩、肺癌、二窄 6.6.杵状指（趾）：支扩、肺癌、肺脓肿杵状指（趾）：支扩、肺癌、肺脓肿 7.7.哮鸣音：哮喘、气管
8、异物等哮鸣音：哮喘、气管异物等 病例分析：病例分析：患者，男性，患者，男性，5555岁，咳嗽、咳痰岁，咳嗽、咳痰3 3月，伴右胸月，伴右胸痛，呈持续性钝痛。近半月症状加重，发热，咳痛，呈持续性钝痛。近半月症状加重，发热，咳嗽呈金属声调，多痰，嗽呈金属声调，多痰，50ml/50ml/天，黄白色，时有少天，黄白色，时有少许血痰。吸烟许血痰。吸烟3030年，年，2020支支/天天 分析：分析：咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰3 3个月（时间）个月（时间）金属声调性咳嗽金属声调性咳嗽 （音色）（音色）咯痰咯痰50ml/50ml/天天 （量）（量）黄白色，时有血痰黄白色，时有血痰 （性状）（性状）发热、胸痛发热、胸
9、痛 （伴随症状）（伴随症状）特点：特点：患者年龄大，吸烟患者年龄大，吸烟3030年，咳嗽、咳痰年，咳嗽、咳痰3 3月，月，结合咳嗽音色、痰性状及伴随症状，初步结合咳嗽音色、痰性状及伴随症状，初步 诊断：支气管肺癌诊断：支气管肺癌 咯咯 血血 （hemoptysishemoptysis）定 义 咯血（咯血（hemoptysis）是指喉及喉一下呼是指喉及喉一下呼吸道任何吸道任何部位部位的出的出血，经血，经口口排出者排出者 喉喉【概述概述】下列情况不属咯血：下列情况不属咯血：1喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血 2肺内出血，但未咳出者肺内出血，但未咳出者 3上消化道出血误吸
10、入呼吸道再咳出者上消化道出血误吸入呼吸道再咳出者 咯血量的估计：咯血量的估计：少量：每日咯血量少量：每日咯血量 100 ml100 ml，（5050100 ml/100 ml/次）次）中量：每日咯血量中量：每日咯血量100100500 ml500 ml，（100100300 ml/300 ml/次）次）大量：每日咯血量大量：每日咯血量500 ml500 ml，（300300500 ml/500 ml/次）次）【病因及发病机制病因及发病机制】1.1.支气管及肺部疾病支气管及肺部疾病 支气管：支扩、慢支、支气管内膜结核、支气管：支扩、慢支、支气管内膜结核、支气管肺癌等支气管肺癌等 肺部疾病：肺部疾
11、病：肺结核肺结核、肺炎、肺脓肿等、肺炎、肺脓肿等 机制：机制：病变损伤支气管粘膜毛细血管，或使其病变损伤支气管粘膜毛细血管，或使其通透性通透性，RBCRBC外渗外渗 病变部位小血管壁被侵蚀破溃、出血病变部位小血管壁被侵蚀破溃、出血 病因与发病机制 支气管疾病：支气管疾病：支气管扩张症支气管扩张症 肺部疾病：肺结核肺结核 2.2.心血管疾病心血管疾病 风心二窄心衰、肺水肿，先天心肺风心二窄心衰、肺水肿，先天心肺A.A.高压、肺梗塞高压、肺梗塞 、肺血管硬化等、肺血管硬化等 机制：机制：肺淤血、肺水肿，血液渗至肺泡内肺淤血、肺水肿，血液渗至肺泡内 或左心功能不全，肺或左心功能不全，肺V V压压，使
12、支气管，使支气管 粘膜下静脉曲张、破裂粘膜下静脉曲张、破裂 【病因及发病机制病因及发病机制】心血管疾病：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 3.3.全身性疾病全身性疾病 血液病：血液病：(白血病，血小板减少性紫癜，白血病，血小板减少性紫癜，血友病，再障等血友病，再障等)急性传染病：急性传染病：(钩端螺旋体病，流行性钩端螺旋体病，流行性 出血热出血热)结缔组织病：结缔组织病：(SLE(SLE、WegenerWegener肉芽肿肉芽肿)4 4其他：其他：气管、支气管子宫内膜异位症、气管、支气管子宫内膜异位症、外伤等外伤等 【病因及发病机制病因及发病机制】血液病 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 白血病白血病 血
13、友病血友病 再生障碍性贫血再生障碍性贫血【诊断要点诊断要点】1 1确定是否咯血确定是否咯血 咯血或呕血？咯血或呕血？（从病史、体征、出血方式及性状（从病史、体征、出血方式及性状 等方面进行鉴别）等方面进行鉴别）咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血 呕呕 血血 基本疾病基本疾病 支扩，支扩，Tb，肺炎，肺炎，肺癌，心脏病等肺癌，心脏病等 PU，急性胃粘膜病变，急性胃粘膜病变，肝硬化，胃癌等肝硬化，胃癌等 出血先兆出血先兆 喉痒，胸闷，咳嗽喉痒，胸闷，咳嗽 恶心，上腹不适，呕吐恶心，上腹不适，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 出血物出血物 性状性状 鲜红，
14、混有泡沫与鲜红，混有泡沫与痰液，呈碱性痰液，呈碱性 棕黑或暗红（鲜血），棕黑或暗红（鲜血），混食物残渣，呈酸性混食物残渣，呈酸性 出血后出血后 情况情况 有血丝痰，无黑便有血丝痰，无黑便（除非将血咽下）（除非将血咽下）无痰，柏油便持续数天无痰，柏油便持续数天 【诊断要点诊断要点】2.2.注意发病年龄、咯血量、颜色和性状注意发病年龄、咯血量、颜色和性状 青年：注意青年：注意TbTb、支扩、二窄；、支扩、二窄；老年：癌肿老年：癌肿 鲜红：鲜红：TbTb、支扩；、支扩；铁锈色：肺炎；铁锈色：肺炎；砖红胶冻样：克雷伯杆菌肺炎；砖红胶冻样：克雷伯杆菌肺炎；暗红：二窄、肺梗死；暗红：二窄、肺梗死；粉红泡沫
15、浆液性：左心衰粉红泡沫浆液性：左心衰 【诊断要点诊断要点】3.3.注意伴随症状注意伴随症状 伴发热、胸痛、咳嗽：肺伴发热、胸痛、咳嗽：肺TbTb、肺炎、肺、肺炎、肺 脓肿、钩体病或肺梗死等；脓肿、钩体病或肺梗死等；伴脓痰：支扩、肺脓肿等；伴脓痰：支扩、肺脓肿等；皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、流行皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、流行 性出血热、钩体病等；性出血热、钩体病等；伴杵状指：支扩、支气管肺癌伴杵状指：支扩、支气管肺癌、肺脓肿肺脓肿 等。等。【诊断要点诊断要点】伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗塞、支气管肺癌。肺梗塞、支气管肺癌。伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎伴
16、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎 伴黄疸：钩体病、肺炎球菌肺炎伴黄疸：钩体病、肺炎球菌肺炎 4.4.必要的体查必要的体查 注意心、肺体征，杵状指（慢性肺注意心、肺体征，杵状指（慢性肺 脓肿，支扩，先天心，肺心）；脓肿，支扩，先天心，肺心）；有无发热、皮下出血，贫血、黄疸、杵有无发热、皮下出血，贫血、黄疸、杵 状指、淋巴结肿大，肝脾肿大；状指、淋巴结肿大，肝脾肿大；5.5.结合病史结合病史 肺肺TbTb接触史、吸烟史、尘粉作业及接触史、吸烟史、尘粉作业及 月经史等月经史等 【诊断要点诊断要点】咳嗽，咳痰，咯血为临床常见症状，多咳嗽，咳痰，咯血为临床常见症状，多由于呼吸道病变或胸膜和心血管疾病引起。由于呼吸道病变或胸膜和心血管疾病引起。临床上对于咳嗽的病人，要注意咳嗽的临床上对于咳嗽的病人，要注意咳嗽的性质、程度、时间和音色。性质、程度、时间和音色。凡有咳痰、咯血，要详细了解其性状、凡有咳痰、咯血，要详细了解其性状、颜色、痰（血）量、气味等。颜色、痰（血）量、气味等。咳嗽、咳痰和咯血，要通过病史和体检，咳嗽、咳痰和咯血，要通过病史和体检，结合伴随症状，寻找原发病因。结合伴随症状，寻找原发病因。
