1、咯血 病例讨论 2014-10-30 简要病史：简要病史：1、程潮、男、88岁 因“咳嗽咳痰5年余，加重伴双下肢水肿1周余。”，拟“慢性肺源性心脏病”于2014年9月24日11时收入我科。患者既往史高血压病史10余年最高160/80mmHg；间断服用降压药物（具体不详）。否认“肝炎、结核”等传染病史。入院后查体：神志清楚,BP123/68mmHg，胸廓桶状胸，呼吸平稳，胸壁无压痛，呼吸运动度正常，语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，可闻及湿罗音，右肺较左肺明显。无胸膜摩擦音。HR 78bpm，律齐，无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心脏
2、病 心功能III级 2.高血压病2级 很高危 3.颈动脉狭窄 治疗：入院后予一级护理，持续低流量吸氧。抗感染、化痰、扩张支气管等治疗。患者经治疗后仍有咳嗽咳痰，无明显气促，2014年9月26日13时无明显诱因下咯鲜红色血1次，约3ml，精神疲倦，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，大小便无异常。于转ccu 治疗，转入给予低流量吸氧，予硫酸特布他林、布地奈德雾化吸入解痉止喘。予以酚妥拉明微量泵5ml/H持续泵入。后患者精神好转，无心慌、胸痛等特殊不适，要求出院，于2014年9月27日早晨办理出院。2014-10-30 2014-10-30 咯血是指喉及喉以咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位下呼吸道任何部位出血
3、，经口排出者出血，经口排出者 咯血概念咯血概念 咯血需与口腔咯血需与口腔鼻、咽部出血鼻、咽部出血或上消化道出或上消化道出血引起的呕血血引起的呕血相鉴别相鉴别 小量：小于小量：小于100ml/次次 中量：中量：100-300ml/次次 大量：大量：300ml/次或次或24h内多于内多于600ml 2014-10-30 咯血与呕血的鉴别 咯 血 呕 血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、
4、泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 2014-10-30 支气管支气管 肺部肺部 心血管心血管 其它其它 支扩支扩 支气管肺癌支气管肺癌 慢性支气管炎慢性支气管炎 肺结核肺结核 肺炎肺炎 肺脓肿肺脓肿 二尖瓣狭二尖瓣狭窄窄 肺淤血咯肺淤血咯血血 急性左心急性左心衰衰 血液病血液病 风湿性疾病风湿性疾病 传染病传染病 子宫内膜异位子宫内膜异位 病因病因 2014-10-30 颜色、性状 鲜红 肺结核、支扩、支气管结核肺结核、支扩、支气管结核 出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血出血性疾病、二尖瓣狭窄肺
5、淤血咯血 铁锈铁锈 色痰色痰 肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血泡出血 砖红色砖红色 胶冻样胶冻样 血痰血痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎 浆液性浆液性 粉红色粉红色 泡沫痰泡沫痰 左心衰肺水肿左心衰肺水肿 粘稠粘稠 暗红色暗红色 血痰血痰 肺梗死肺梗死 2014-10-30 伴 随 症 状 1咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。2咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。3咯血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支原体肺炎。4咯血伴脓痰 多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继
6、发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。5咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。6咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。2014-10-30 治 疗 1 、药物止血、药物止血 2、内镜下止血、内镜下止血 球囊导管填塞法 3、DSA介入处理介入处理 支气管动脉造影栓塞术 4、外科手术、外科手术 2014-10-30 护理 一般护理一般护理 7指导咯血指导咯血 1病情观察病情观察 2心理护理心理护理 3 体体 位位 4休息休息 5饮饮 食食 6环境环境 2014-10-30 一般护理 病情观察病情观察 病情观察病情观察
7、 病情观察病情观察 1、注意患者的、注意患者的呼吸、脉搏、呼吸、脉搏、血压等血压等生命体生命体征征 2、注意有无皮、注意有无皮下牙龈、鼻出下牙龈、鼻出血及其血及其凝血功凝血功能能是否正常是否正常,有有无其他部位的无其他部位的继发感染继发感染 3、注意咯血的、注意咯血的先先兆症状兆症状：如阵发：如阵发性剧咳、发绀、性剧咳、发绀、胸闷、心慌、大胸闷、心慌、大汗淋漓、喉头瘙汗淋漓、喉头瘙痒、有血腥味及痒、有血腥味及精神高度紧张等精神高度紧张等情况情况 2014-10-30 一般护理 心理护理心理护理 心理护理心理护理 心理护理心理护理 1、大咯血由于起、大咯血由于起病突然，病人心病突然，病人心情一般
8、都十分紧情一般都十分紧张、烦躁，尤其张、烦躁，尤其咯血未得到有效咯血未得到有效控制时是忧心忡控制时是忧心忡忡忡 2、护理人员应稳、护理人员应稳定病人情绪。一定病人情绪。一方面积极抢救，方面积极抢救，另一方面表情镇另一方面表情镇静，即表现为内静，即表现为内紧外松，减少病紧外松，减少病人的恐惧心理人的恐惧心理 3、采取安慰、支持、采取安慰、支持、劝解、疏导的方、劝解、疏导的方法，帮助他们消除法，帮助他们消除紧张、焦虑、悲观紧张、焦虑、悲观的心情，的心情，病室保持病室保持安静，及时更换被安静，及时更换被血污染的被服，及血污染的被服，及时倒掉咯出的血液时倒掉咯出的血液，减少对病人的不，减少对病人的不良
9、刺激。良刺激。2014-10-30 一般护理 休息休息 休息休息 休息休息 1、适当地、适当地卧床卧床休休息，病情稳定后息，病情稳定后可床边活动以利可床边活动以利痰液引流，但又痰液引流，但又保证不因活动而保证不因活动而诱发咯血诱发咯血 2、根据不同部位、根据不同部位的病变，在饭前的病变，在饭前做做体位引流体位引流，同，同时协助拍背，鼓时协助拍背，鼓励患者轻轻咳嗽励患者轻轻咳嗽，每日，每日12次，次，每次为每次为15min。引。引流完后漱口，记流完后漱口，记录痰量及性质录痰量及性质 3、每日、每日2次进行次进行雾化雾化吸入稀释痰吸入稀释痰液，以利痰液排液，以利痰液排出，保持呼吸道出，保持呼吸道通
10、畅，对部分患通畅，对部分患者还可用凝血酶者还可用凝血酶雾化吸入以助止雾化吸入以助止血血 或静脉使用止或静脉使用止血药物。血药物。2014-10-30 一般护理 饮食饮食 饮食饮食 饮食饮食 咯血后需暂时禁咯血后需暂时禁食食 病情稳定后制定病情稳定后制定饮食营养的摄入饮食营养的摄入计划，咯血前后计划，咯血前后食欲骤降，应注食欲骤降，应注意维生素意维生素C 的摄的摄入，成人每日摄入，成人每日摄入蛋白质的总量入蛋白质的总量应为应为90120 g 为保证体内水、为保证体内水、电解质平衡，应电解质平衡，应鼓励病人补充足鼓励病人补充足够的水分。每日够的水分。每日饮水不少于饮水不少于1.52.0 L，注意保
11、持，注意保持大便通畅，以免大便通畅，以免排便时腹压增加排便时腹压增加而引起再度咯血而引起再度咯血 2014-10-30 一般护理 环境环境 环境环境 环境环境 保持病房洁静、保持病房洁静、舒适，减少会客舒适，减少会客，病室内禁止吸，病室内禁止吸烟烟，保持室内空，保持室内空气新鲜气新鲜 注意注意天气变化天气变化，保持病房温度适保持病房温度适宜，及时为患者宜，及时为患者增减衣被，防止增减衣被，防止受凉诱发咯血受凉诱发咯血 免疫功能低下免疫功能低下易易患上呼吸道感染患上呼吸道感染或继发肺部感染或继发肺部感染，出现咳嗽、咳，出现咳嗽、咳痰等，诱发咯血痰等，诱发咯血 及时更换及时更换被血污被血污染的染的
12、被服被服，及时，及时倒掉咯出的血液倒掉咯出的血液减少对病人的不减少对病人的不良刺激良刺激 2014-10-30 一般护理 指导咯血指导咯血 指导咯血指导咯血 指导咯血指导咯血 1、帮助病人取正、帮助病人取正确咯血卧位，全确咯血卧位，全身放松，嘱患者身放松，嘱患者头偏向一侧头偏向一侧闭目闭目，严防接触或看，严防接触或看见血液而出现的见血液而出现的神经源性晕厥神经源性晕厥 2、唇边放干净痰、唇边放干净痰杯让病人将血一杯让病人将血一口一口咳出，吐口一口咳出，吐入痰杯入痰杯 3、告知病人咯血、告知病人咯血量虽多，但可通量虽多，但可通过补血、补液来过补血、补液来弥补弥补 2014-10-30 大咯血病人
13、窒息的抢救 第四步第四步 第三步第三步 第二步第二步 第一步第一步 吸氧及对症吸氧及对症 清理淤血清理淤血 开放气道开放气道 备急救药品、器械氧气备急救药品、器械氧气 2014-10-30 药物止血 1.缩血管药物 以垂体后叶素为代表及首选,止血成功率约65%-70%，内含催产素及加压素,其中加压素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静脉压下降;破裂血管血流缓而形成血凝块止血;还收缩冠脉 注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用 注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。2014-10-30 药物止血 2.扩血管药物 受体阻滞剂酚妥拉明 一氧化
14、氮前体药物硝普钠、硝酸甘油 作用于植物神经系统药物阿托品、654-2、心得安等 普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。减慢破裂血管血流而止血 2014-10-30 药物止血 3.促进凝血止血药物 立止血 凝血酶 鱼精蛋白 抗纤溶剂如6-氨基己酸、PAMBA 增加血管致密性药物如安络血、维生素C 其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素K及中药 2014-10-30 药物止血 4.联合应用 缩扩血管药物联合 几种扩血管药物联合 几种促凝止血药合用
15、缩扩血管药分别与凝血药联合 联合用药起协同作用,减少了副作用 2014-10-30 备急救药品、器械氧气备急救药品、器械氧气 疗效迅速的止血药有垂体后叶素和立止血 在用药的过程中，密切观察病人有无头痛、面色苍白、心悸、出汗、胸闷、腹部不适、血压升高等 如出现上述不良反应，应立即减慢用药速度或停止用药 孕妇，不能使用垂体后叶素，老年男性病人，患有前列腺增生症不能使用阿托品应选用立止血 配合使用其他：止血敏、止血芳酸、安络血、云南白药等。开放气道是抢救的关键一环。护理者应迅速抬高患者床脚，成头低足高位或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上半身向下与地面呈4590，托起头部向背屈。如患者神志清楚，鼓励患者
16、用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使淤血排出 如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出 如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出呼吸道内的血及分泌物。如患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面临咯血窒息的危险 开放气道、清理淤血 2014-10-30 大咯血体位大咯血体位 大咯血体位大咯血体位 大咯血体位大咯血体位 1、大咯血病人应、大咯血病人应绝对卧床休息，绝对卧床休息，不宜搬动不宜搬动，以免，以免因活动而加重咯因活动而加重咯血血 2、取、取患侧卧位患侧卧位，利于止血可避免利于止血可避免血液流入或堵塞血液流入或堵塞健侧气管，利于健侧气管，利于健侧肺的通气，健侧肺的通气，防止吸入性肺炎防止吸入性肺炎或肺不张发生。或肺不张发生。也可取也可取半卧位，半卧位，减少下肢与腹腔减少下肢与腹腔血液回流，降低血液回流，降低肺循环压力，利肺循环压力，利于肺血管收缩于肺血管收缩.3大咯血无窒息征象者，可体位引流：头低脚高位（头部倾斜4060）
