1、LOGO 新版日本胃癌规约和指南的解读新版日本胃癌规约和指南的解读 Contents 规约和指南分工规约和指南分工 1 规约规约记载记载 2 指南规范治疗指南规范治疗 3 疑点和盲点疑点和盲点 4 规约和指南规约和指南 规约：记载：胃癌进展度（原发灶规约：记载：胃癌进展度（原发灶 转移转移 进进展度）治疗评价（手术，内窥镜根治性，展度）治疗评价（手术，内窥镜根治性，化疗效果等）化疗效果等）指南：处理原则指南：处理原则（方法选择，术前、手术、方法选择，术前、手术、术后）术后）临床分类 Clinical classification 病理分类 Pathological classification
2、 查体所见*放疗病理y X线、内窥镜诊断，影像学诊断 腹腔镜探查，手术所见（开腹，腹腔镜下）活检，细胞学诊断，生化检查，生物学检查 其他（遗传学检查等）内窥镜切除 手术切除的标本病理学诊断 腹腔冲洗液细胞学 临床决策 预后评估 后续治疗 肉眼分类肉眼分类 Text Text Text 浅表型浅表型 0-型 0-型 0-a型 0-b型 0-c型 0-型 Borrmann分型 1型 2型 3型 4型 5型 粘膜面观察粘膜面观察 与浸润深度未必一致与浸润深度未必一致 浸润深度（浸润深度（T分类）分类）M（T1a）SM MP(T2)SS(T3)粘膜层（包括粘膜肌层）粘膜层（包括粘膜肌层）粘膜下层粘膜下
3、层 （固有）肌层（固有）肌层 浆膜层（浆膜下组织以及浆膜表面）浆膜层（浆膜下组织以及浆膜表面）SI(T4b)SE(T4a)SM1（T1b1)SM2(T1b2)粘膜肌层粘膜肌层0.5mm 注 1）由于溃疡疤痕，即使胃壁各层不存在，以癌细胞浸润的最深 层次表示深达度。注 2）即使癌巢位于胃壁的脉管内，也适用这个原则。即从主病灶可见连续性或者间断性脉管浸润，脉管侵袭存在的最深部位层次为深达度。注 3）浆膜浸润波及胃邻接的大网膜，小网膜情况下，不作为T4b，浸润横结肠系膜内血管或者横结肠系膜后叶为T4b。几点说明 N0.1-N0.12 N0.14V No.13 No.16 No.19,20,No.11
4、0,111 侵犯食管侵犯食管 空肠系膜淋巴结空肠系膜淋巴结 残胃癌残胃癌 淋巴结的解剖学定义和区域淋巴结淋巴结的解剖学定义和区域淋巴结 M1 淋巴结转移的淋巴结转移的N分类分类 N3a N2 N1 715 36 12 Concept 1.推荐病理学检查16个以上淋巴结，不够数量N（+）2.即使N0.13和No.16淋巴结转移，不能计数到N分类，作为M1 3.病理学检查在胃壁外脂肪中发现癌灶，可以算作淋巴结计数 4.术前放化疗可不进行淋巴结计数、分类，CN（+）Nx N3b 不明不明 16个以上个以上 腹腔冲洗细胞学诊断（CY*）（TNM记录中cy+）CYX：没有进行腹腔冲洗细胞学诊断 CY0：
5、腹腔冲洗细胞学诊断没有癌细胞 CY1：腹腔冲洗细胞学诊断有癌细胞*CY1为M1，残留度为R1(cy+)。FDG N0 N1 N2 N3 无论T/N，M1 T1a(M),T1b(SM)A B A B T2(MP)B A B A T3(SS)A B A B T4a(SE)B A B C T4b(SL)B B C C 无论T/N，M1 TNM分期（分期（Stage）*在第在第7版版TNM分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部5cm以内，浸润食管的腺癌为食以内，浸润食管的腺癌为食管胃结合部腺癌（管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogas
6、tric junction。*TNM分类中，即使肿瘤细胞的数量不占优势，低分化程度分类中，即使肿瘤细胞的数量不占优势，低分化程度做做为组织型为组织型分型标准分型标准*TNM组织分化程度分类（组织分化程度分类（Histopathological grading）Gx:不能不能确定确定分化程度（分化程度（Grade）G1:well differentiated G2:moderately differentiated G3:poorly differentiated G4:un differentiated*TNM分类中分类中,多发（多发（multiple）用（）用（m）或者（个数）表示。例如）或
7、者（个数）表示。例如T2（m）,T1（3）等。等。*TNM分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是T4B。*根据根据TNM分类，转移灶在分类，转移灶在2mm以下为微转移，可以追加记载以下为微转移，可以追加记载PN1（mi）。应用免）。应用免疫组化等方法，发现单独肿瘤细胞或者疫组化等方法，发现单独肿瘤细胞或者0.2mm以下以下 的小簇，为游离肿瘤细胞（的小簇，为游离肿瘤细胞（isolated tumor cells,ITC）,仅在这种情况，作为仅在这种情况，作为PN0，记载为，记载为PN0（i+），有时，即），有时，即使通过使通过H-E检查也可以识别检查也可以识别IT
8、C。*TNM分类中，接受从原发病灶流出的淋巴液的最初淋巴结为前哨淋巴结，确定、分类中，接受从原发病灶流出的淋巴液的最初淋巴结为前哨淋巴结，确定、检查时，记载为检查时，记载为PN0（sn）或者）或者PN1（sn）。）。1)手术切除标本的断端手术切除标本的断端（1）近侧断端（）近侧断端（PM:proximal margiN）PMX：近侧断端有无癌细胞浸润不清楚：近侧断端有无癌细胞浸润不清楚 PM0：近侧断端未见癌细胞浸润：近侧断端未见癌细胞浸润 PM1：近侧断端可见癌细胞浸润：近侧断端可见癌细胞浸润（2）远侧断端（）远侧断端（DM:distal margin）2）粘膜切除标本的切除断端）粘膜切除标
9、本的切除断端（1）粘膜切除标本的水平断端（）粘膜切除标本的水平断端（HM:horizontal margin）（2）粘膜切除标本的垂直断端（）粘膜切除标本的垂直断端（VM:vertcal margin）手术和内窥镜切除后评价手术和内窥镜切除后评价 Yc(术前治疗后的临床分类术前治疗后的临床分类)和和 Yp(术前治疗后切除标本病理分类术前治疗后切除标本病理分类)。判断：判断：增值的肿瘤细胞增值的肿瘤细胞 除外：除外：退化病变（疤痕、纤维化、肉芽组织、粘液潴留）退化病变（疤痕、纤维化、肉芽组织、粘液潴留）例如：大的例如：大的3型肿瘤，型肿瘤，CT检查可以诊断有转移淋巴结（检查可以诊断有转移淋巴结（
10、cT3N1M0）,进行术前化疗后疗效显著，内窥镜检查肿瘤消失，进行术前化疗后疗效显著，内窥镜检查肿瘤消失，C检查淋巴结也消失（检查淋巴结也消失（ycT0N0M0）。）。实施手术，病理学检查切除标本，主病灶在固有肌层癌组织残存，实施手术，病理学检查切除标本，主病灶在固有肌层癌组织残存，个转移淋巴结，其他个淋巴结为含有泡沫状组织细胞的肉芽肿个转移淋巴结，其他个淋巴结为含有泡沫状组织细胞的肉芽肿（ypT2N1M0）。）。肿瘤术前治疗后的评价肿瘤术前治疗后的评价 LOGO 术术 后后 标标 本本 评评 估估 评价 部位、大小、浆膜受累、分型、有无其他病变、近切缘、远切缘、淋巴结个数部位、大小、浆膜受累
11、、分型、有无其他病变、近切缘、远切缘、淋巴结个数15 远端胃切除标本远端胃切除标本 病理学淋巴结分组病理学淋巴结分组 No.6 No.4d No.4d No.4d No.4Sb No.5 No.3a No.1 No.3a No.3b No.7 No.8 No.11p No.7 No.8 No.11p 胃癌治疗指南的目的和对象胃癌治疗指南的目的和对象 1 正确的选择胃癌治疗方案 2 谋求胃癌治疗的安全性和提高胃癌治疗效果 4 杜绝无效治疗和过度治疗，减少人力和经济负担 5 医患之间互相理解和沟通 3 减少各个医疗单位间胃癌治疗方案的差别 内窥镜检查内窥镜检查 X线检查线检查 增强增强CT（女性“
12、盆腔（女性“盆腔CT）PET-CT 胃癌浸润深度（胃癌浸润深度（T1-T4）部位部位 扩散扩散 组织学类型（分化组织学类型（分化 未分化）未分化）淋巴结转移淋巴结转移 远隔脏器转移（腹膜、肝、肺等）远隔脏器转移（腹膜、肝、肺等）早期胃癌早期胃癌T1（M、SM）进展期胃癌（进展期胃癌（T2-T4)N0 直径小于直径小于2cm 分化型分化型 隆起隆起 远隔脏器转移远隔脏器转移 N1-N3 新辅助化疗新辅助化疗 对症对症 减量减量 扩大根治扩大根治 扩大根治手扩大根治手术术（联合脏器（联合脏器切除）切除）D2 M SM T2-T3 N0-N2 缩小手术缩小手术 N1-N2 D2 N3 新辅助新辅助
13、扩大或姑扩大或姑息息 T4 N0-N1 T4 N2-N3 http:/www.jgca.jp/gakkai/foreigner.html 日本胃癌学会 胃癌根治手术原则胃癌根治手术原则 胃癌D2手术(标准手术）标准手术）扩大手术 联合脏器切除 D2以上淋巴结清扫 缩小手术 ESD D1 D1+胃癌非根治手术胃癌非根治手术 Palliative surgery Reduction surgery（出血、狭窄）姑息性胃切除 胃空肠吻合 旷置病灶的胃空肠吻合 不能切除：肝转移、腹膜播散 没有：狭窄、出血、疼痛 减量、延长生存时间（没有循证医学证据）15年的结论年的结论 全胃切除全胃切除+D2淋巴结清
14、扫淋巴结清扫 D0：不到：不到D1范围的清扫范围的清扫 D1：No.17 D1+：D1+No.8a，9，11p D2：D1+No.8a，9，10，11p，11d，12a 胃癌侵犯食管，胃癌侵犯食管，D1追加追加No110*，D2追加清扫追加清扫No.19，20，110*，111.No.10 No.11d 全胃切除，全胃切除，D2包括清扫包括清扫No.11d和和No.10淋巴结淋巴结 远端胃切除远端胃切除+D2淋巴结清扫淋巴结清扫 D1：No.1，3，4sb，4d，5，6，7 D1+：D1+No.8a，9 D2：D1+No.8a，9，10，11p，12a 胃癌远端胃切除+D2手术完成图 D0：不
15、到D1范围的清扫 D1：No.1，2，3a，4sa，4sb，7 D1+：D1+No.8a，9,11p 不过，胃癌侵犯食管，D1基础上，追加清扫No.110*。近端胃切除术+D1+淋巴结清扫 15a 15v No 6淋巴结转移阳性，No 14v淋巴结清扫 D2(+No.14V)14V 胃癌侵犯十二指肠，清扫后No.13阳性淋巴结 有长期生存病例，推荐D2(+No.13)日本通过RCT（JCGO9501）已经否定了预防性No16淋巴结清扫的意义。在No16淋巴结转移，没有其它非治愈因素存在情况下，可以进行D2+No16淋巴结清扫，有达到R0手术可能性。对No16淋巴结转移阳性，PETCT除外其它脏
16、器转移。新辅助化疗后，进行D2+No16淋巴结清扫 手术质量手术质量 清扫范围清扫范围 No.16a2，SMA根部根部 左肾动脉周围左肾动脉周围淋巴结淋巴结 腹主动脉周围淋巴结预防性清扫？腹主动脉周围淋巴结预防性清扫？The median operation time was 63 minutes longer and the median blood loss was 230 ml greater in the group assigned to D2 lymphadenectomy plus PAND.对腹主动脉周围淋巴结清扫预防性清扫无临床意义 对腹主动脉周围淋巴结清扫治疗性清扫有待循证医学提高高级别证据 【问问】诊断为胃癌腹主动脉旁淋巴结转移，不是胃切除术的适应证吗？诊断为胃癌腹主动脉旁淋巴结转移，不是胃切除术的适应证吗？【答答】少数局限在少数局限在No.16a2、b1淋巴结肿大，无其他非治淋巴结肿大，无其他非治 愈因素，可行愈因素，可行包括外科扩大清扫术的综合治疗。包括外科扩大清扫术的综合治疗。腹主动脉旁淋巴结转移为腹主动脉旁淋巴结转移为M1，属远隔转，属远隔转移，该移，该指
