1、三、新生儿呼吸窘迫综合征三、新生儿呼吸窘迫综合征 一一、概念：概念：NRDS又称新生儿肺透明膜病又称新生儿肺透明膜病（HMD），是由于肺胞表面活性物质缺乏是由于肺胞表面活性物质缺乏，新生儿新生儿生后不久生后不久即出现即出现进行性呼吸困难进行性呼吸困难、发绀发绀和呼吸衰竭和呼吸衰竭等症状等症状，多见于多见于早产儿早产儿，宫宫内窒息内窒息、母亲患糖尿病母亲患糖尿病、产程未发动前产程未发动前行剖宫产等行剖宫产等。肺表面活性物质肺表面活性物质 (pulmonary surfactant,PS)IIII型肺泡细胞产生型肺泡细胞产生 降低肺泡表面张力降低肺泡表面张力 围产期围产期PSPS特点特点 胎龄胎龄
2、1818-2020周出现周出现 胎龄胎龄3535-3636周迅速增加达成熟水平周迅速增加达成熟水平 生后生后7272-9696小时产生小时产生PSPS维持正常呼吸维持正常呼吸 二、病因及机理：二、病因及机理：1、肺胞表面活性物质缺乏肺胞表面活性物质缺乏肺泡表面张力肺泡表面张力肺泡逐渐萎缩肺泡逐渐萎缩进行性肺不张进行性肺不张缺氧和缺氧和二氧化碳潴留二氧化碳潴留。2、缺氧缺氧毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高液体外渗液体外渗纤维蛋白沉着于肺泡表面纤维蛋白沉着于肺泡表面透明膜透明膜阻碍阻碍换气换气。3、缺氧缺氧、CO2潴留潴留肺血管痉挛肺血管痉挛肺动脉肺动脉压力升高压力升高动脉导管动脉导管、卵圆孔
3、开放卵圆孔开放右向左右向左分流分流缺氧加重缺氧加重。三、病理生理三、病理生理 肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质缺乏 肺泡萎陷、肺不张肺泡萎陷、肺不张 肺透明膜形成肺透明膜形成 II 型细胞代谢障碍型细胞代谢障碍 通气不足、通气不足、V/P比例失调比例失调 肺泡液、蛋白外漏肺泡液、蛋白外漏 PaCO2、PaO2 肺泡上皮肺泡上皮 肺泡血流减少肺泡血流减少 毛细血管内皮损伤毛细血管内皮损伤 呼吸呼吸+代谢性酸中毒代谢性酸中毒 肺血管收缩肺血管收缩 四、临床表现四、临床表现 多见于早产儿（多见于早产儿（尤其尤其32周以下的极低出生体重儿周以下的极低出生体重儿）生后生后46小时小时出现症状出现症状 进
4、行性加重进行性加重 1、生后不久生后不久（26小时后小时后）即出现即出现进行性进行性呼吸困难呼吸困难、发绀发绀、呼气性呻吟呼气性呻吟、三凹征和三凹征和呼吸衰竭呼吸衰竭。12小时后出现呼吸窘迫小时后出现呼吸窘迫，一般一般不考虑本病不考虑本病。2、重者多于重者多于3日内死亡日内死亡。五、五、辅助检查 1实验室检查实验室检查 泡沫试验泡沫试验(foamtest)：胃液lml+95酒精lml，振荡15秒，静置15分钟后 沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS 无泡沫表明PS少可考虑为RDS 两者之间为可疑 机理为PS利于泡沫形成和稳定，而酒精则起抑制作用。卵磷脂卵磷脂/鞘磷脂鞘磷脂(LS)值：值：羊水
5、或患儿气管吸引物中LS2提示“肺成熟”，1.5-2可疑、15为“肺未成熟”。血气分析：血气分析：Pa02降低、PaC02增高及酸中毒等。2.X2.X线检查线检查 毛玻璃样改变：毛玻璃样改变：双肺野透亮度双肺野透亮度，内有细小内有细小颗粒和网状阴影颗粒和网状阴影见于初期或轻型病例见于初期或轻型病例。支气管充气征支气管充气征中中、晚期或较重病例多见晚期或较重病例多见。白肺样改变：白肺样改变：全肺不透光全肺不透光见于严重病例见于严重病例 早产儿呼吸窘迫综合征：早产儿呼吸窘迫综合征：肺透亮度明显降低、细颗粒、网状阴影、肺透亮度明显降低、细颗粒、网状阴影、“白肺白肺”（呼吸窘迫综合征（呼吸窘迫综合征IV
6、IV度）度）六、治疗原则六、治疗原则 目的是保证通换气功能正常目的是保证通换气功能正常，待自身待自身PS产生产生增加增加，RDS得以恢复得以恢复。机械通气和机械通气和PS是治疗是治疗的重要手段的重要手段。1一般治疗一般治疗 保温：保持皮肤温度在保温：保持皮肤温度在365C 监测：体温监测：体温、呼吸呼吸、心率心率、血压和血气血压和血气。保证液体和营养供应：保证液体和营养供应：纠正酸中毒：纠正酸中毒：关闭动脉导管：关闭动脉导管：抗生素：抗生素：2.氧疗和辅助通气氧疗和辅助通气 (1)吸氧：根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸氧(2)持续呼吸道正压呼吸(CPAP)及机械通气 3.PS替代疗法替代疗
7、法 可明显降低RDS病死率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。PS目前已常规用于预防或治疗RDS。肺表面活性物质肺表面活性物质（surfactant,PS）剂剂 量：量：5 mg/kg.5 mg/kg.次次 间隔时间：间隔时间：101012 12 h h 次次 数：数：2 24 4次次 给药途径：气道给药途径：气道 给早产儿经细给早产儿经细导管输入表面导管输入表面活性物质活性物质 P S 治治 疗疗 预预 防防 预防早产：预防早产：促进胎肺成熟：促进胎肺成熟：对孕对孕24243434周需提前分娩或有早周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生产迹象的胎儿，出生4848小时前给孕母肌注地
8、塞米松小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松，可明显降低或倍他米松，可明显降低RDSRDS的发病率和病死率。的发病率和病死率。预防应用预防应用PSPS：对胎龄对胎龄28283030周的早产儿，力争周的早产儿，力争生后生后3030分钟内常规应用，若条件不允许也应争取分钟内常规应用，若条件不允许也应争取2424小时内应用。小时内应用。七、护理诊断：七、护理诊断：1、低效性呼吸形态低效性呼吸形态 2、气体交换受损气体交换受损 3、营养失调营养失调 4、有感染的危险有感染的危险 5、家长焦虑家长焦虑 八、护理措施：八、护理措施：（一一）一般护理：一般护理：1、提供适宜的环境提供适宜的环境，使患儿保暖：使患
9、儿保暖：保持安静保持安静，操作集中进行操作集中进行，减少拥抱；减少拥抱；室温室温24左右左右，相对湿度相对湿度5565%，使使皮肤温度保持在皮肤温度保持在3637。2、做好消毒隔离做好消毒隔离，注意无菌操作注意无菌操作，预防预防感染感染。3、加强病情观察加强病情观察。4、做好心理护理做好心理护理。（二）对症护理：（二）对症护理：1、促进肺的气体交换：促进肺的气体交换：（1）供氧及辅助呼吸：供氧及辅助呼吸：采用鼻塞持续气道正压呼吸采用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP）；对反复呼吸暂停或自主呼吸浅表的患儿用对反复呼吸暂停或自主呼吸浅表的患儿用CPAP无好转无好转，应采用气管插管后间歇正压应采用气管插
10、管后间歇正压通气通气（IPPV）加呼气末正压通气加呼气末正压通气（PEEP）。（2）协助医生尽早使用肺表面活性物质：协助医生尽早使用肺表面活性物质：药液以不同体位药液以不同体位（平卧平卧、左侧卧左侧卧、右侧右侧卧卧、再平卧再平卧）通过气管插管滴入肺内通过气管插管滴入肺内，然后用复苏囊加压吸氧然后用复苏囊加压吸氧，使药液充分地使药液充分地弥散弥散，用药后用药后46小时内禁止气道内吸引小时内禁止气道内吸引。（3）纠正酸中毒纠正酸中毒，使肺血管扩张使肺血管扩张，增加增加肺血量：肺血量：按嘱予按嘱予5%碳酸氢钠碳酸氢钠，35ml/kg/次次，用用510%GS稀释成等张液稀释成等张液，于于30分钟内滴分
11、钟内滴入入。（4）按嘱予吲哚美辛促使动脉导管关闭按嘱予吲哚美辛促使动脉导管关闭。（5）气体交换障碍改善气体交换障碍改善、氧气供应充足的氧气供应充足的表现：表现：生命体征正常生命体征正常、皮肤红润皮肤红润，无鼻扇和三凹无鼻扇和三凹征征，双肺呼吸音清晰双肺呼吸音清晰、无痰鸣音无痰鸣音，心率心率110160次次/分分，动脉血气分析正常动脉血气分析正常。2、危重期按嘱静脉营养危重期按嘱静脉营养（能量和水分能量和水分）液体量控制在液体量控制在60ml/日日/kg，以免加重肺间以免加重肺间质水肿；能量质水肿；能量210250kJ/kg/d。3、保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：经常翻身拍背经常翻身拍背（每每
12、12小时一次小时一次），吸痰吸痰，雾化吸入；若呼吸每分钟雾化吸入；若呼吸每分钟4060次次，无或无或仅轻度三凹征仅轻度三凹征、双肺呼吸音清晰双肺呼吸音清晰，说明说明清理呼吸道有效清理呼吸道有效。4、预防感染的护理：预防感染的护理：按嘱用抗生素按嘱用抗生素，进行气管内插管时严格进行气管内插管时严格消毒及按操作规程进行消毒及按操作规程进行。（三三）健康教育：健康教育：讲解预防的重要性讲解预防的重要性，剖宫产应在分娩发剖宫产应在分娩发动后才能施行动后才能施行，糖尿病母亲在分娩前糖尿病母亲在分娩前17日口服地米；尽早参与护理日口服地米；尽早参与护理。九、护理评价 1、临床表现是否减轻或消退 2、体重是否在标准范围内增长 3、是否有效防止了颅内出血或肺炎 4、家长是否掌握了预防及治疗本病的相关知识 早产儿胎龄32周，出生体重1600克，生后5小时出现进行性呼吸困难，入院时呼吸不规则，两肺呼吸音低，吸气时可听到细湿罗音，经皮氧饱含度为75%。最可能的诊断为 为初步诊断，应先做哪一项检查
