1、新生儿感染性休克血液动力学新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南支持临床实践指南 （20072007版）解读版）解读 海纳百川海纳百川 有容乃大有容乃大 新生儿科新生儿科 万兴丽万兴丽 2013.12.42013.12.4 内容内容 案例回顾 指南解读 案例评析 案例回顾案例回顾 案例回顾案例回顾 病程短病程短 入院后入院后1818小时内死亡小时内死亡 病情进展快病情进展快 入院后入院后6 6小时开始发生病情变化小时开始发生病情变化 病情凶险病情凶险 快速出现休克、肺出血快速出现休克、肺出血？早期评估是否到位？早期评估是否到位？抢救是否得当？抢救是否得当？新生儿感染性休克血液动力学支持新生
2、儿感染性休克血液动力学支持 临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读 休克的定义 休克的评估 休克的治疗 新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持 临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读 休克的定义休克的定义 是由多种病因引起的新生儿急性微循环功能不全的综合征。由于生命重要器官的微循环灌流量不足，导致组织细胞缺血、缺氧及代谢紊乱，最终引起多器官功能障碍。微循环微循环：微动脉微动脉和和微静脉微静脉之间的血液循环，由微动脉、后微动脉、毛细血之间的血液循环，由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通毛细血管（或称直捷通路）、动管
3、前括约肌、真毛细血管、通毛细血管（或称直捷通路）、动-静静脉吻合支和微静脉等组成。脉吻合支和微静脉等组成。微循环的功能微循环的功能：物质交换物质交换 血液血液组织液：通过毛细血管壁进行物质交换组织液：通过毛细血管壁进行物质交换 组织组织细胞：通过细胞膜和组织液发生物质交换细胞：通过细胞膜和组织液发生物质交换 微循环障碍微循环障碍 代偿期代偿期微循环痉挛期微循环痉挛期 肾、皮肤、腹腔内脏血管收缩肾、皮肤、腹腔内脏血管收缩 保证心、脑的血供保证心、脑的血供 释放肾素入血促成血管紧张素释放肾素入血促成血管紧张素IIII生成，强烈收缩血管，维持生成，强烈收缩血管，维持血压血压 微循环障碍（续）微循环障
4、碍（续）失代偿期失代偿期微循环淤血期微循环淤血期 长期微血管收缩，组织缺氧，无氧代谢长期微血管收缩，组织缺氧，无氧代谢 毛细血管床淤血、血管内压升高、通透性增高、血浆渗出，毛细血管床淤血、血管内压升高、通透性增高、血浆渗出，血容量降低，血压降低血容量降低，血压降低 血液浓缩、粘滞度增高、红细胞聚集和内皮细胞损伤、血液浓缩、粘滞度增高、红细胞聚集和内皮细胞损伤、DICDIC 微循环障碍（续）微循环障碍（续）感染性休克：细菌及内毒素的参与感染性休克：细菌及内毒素的参与 靶器官：靶器官：大脑：严重脑损伤大脑：严重脑损伤 肺：肺小血管收缩、肺：肺小血管收缩、IIII型肺泡上皮细胞受损型肺泡上皮细胞受损
5、 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 肺动脉高压肺动脉高压 肾：肾衰竭肾：肾衰竭 新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持 临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读 休克的分类休克的分类 低血容量休克低血容量休克 感染性休克感染性休克败血症性休克败血症性休克 心源性休克心源性休克 神经源性休克神经源性休克 新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持 临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读 休克的临床评估：休克的临床评估：败血症的表现：败血症的表现：全身表现：全身表现：发热或体温不升发热或体温不升 精神食欲欠佳，哭声减弱精神食
6、欲欠佳，哭声减弱不吃、不哭、不动不吃、不哭、不动 黄疸：生理性黄疸消退延迟，或黄疸：生理性黄疸消退延迟，或1 1周后出现黄疸，并迅速加周后出现黄疸，并迅速加重重 新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持 临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读 休克的临床评估：休克的临床评估：败血症的表现（续）：败血症的表现（续）：各系统表现各系统表现 皮肤、粘膜：瘀斑、瘀点皮肤、粘膜：瘀斑、瘀点 消化系统：厌食、腹胀、呕吐消化系统：厌食、腹胀、呕吐 呼吸系统：呼吸暂停、气促、发绀呼吸系统：呼吸暂停、气促、发绀 中枢神经系统：易合并化脓性脑膜炎中枢神经系统：易合并化脓性
7、脑膜炎 血液系统：可合并血小板减少，出血倾向，甚至血液系统：可合并血小板减少，出血倾向，甚至DICDIC 泌尿系统：感染泌尿系统：感染 新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持 临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读 休克的早期评估：休克的早期评估：皮肤苍白、花斑 肢端发凉：上肢达肘部，下肢达膝部 皮肤毛细血管再充盈时间延长：足跟部5秒，前臂3秒 股动脉搏动减弱 心音低钝，心率160次/分或100次/分 新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持 临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读 休克的早期评估（续）休克的
8、早期评估（续）反应低下，精神萎靡，呼吸增快，安静时40次/分，出现三凹征 血压下降，足月儿收缩压50mmHg,早产儿40mmHg，脉压差变小 尿量减少，连续8小时尿量1ml/（kg.h）案例案例 新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持 临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读 休克的治疗休克的治疗 紧急紧急ABCABC支持支持 液体 复苏 血液动力学支持 机械 通气 静脉通路建立 新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持 临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读 血管通路的建立：血管通路的建立：有脐动静脉、有脐动
9、静脉、PICCPICC时才使用血管活性物质（时才使用血管活性物质（20022002版）版）建立中心静脉通路后改为由中心静脉通路输入血管活建立中心静脉通路后改为由中心静脉通路输入血管活性物质（性物质（20072007版）版）最初至少建立静脉双通道最初至少建立静脉双通道 新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持 临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读 第第1 1小时的液体复苏：小时的液体复苏：目的：维持血压正常和毛细血管再充盈时间目的：维持血压正常和毛细血管再充盈时间2 2秒秒 最佳应从最佳应从1010-20ml/kg 20ml/kg 开始，开始，1010
10、-15min15min内输完，直到维持足够血内输完，直到维持足够血压和心排出量，初始的液体复苏可达到压和心排出量，初始的液体复苏可达到60ml/kg60ml/kg.多余的液体移除：多余的液体移除：不能通过自身排尿维持体液平衡者（新出现的肺部啰音、肝大、不能通过自身排尿维持体液平衡者（新出现的肺部啰音、肝大、呼吸做功增加等）可使用利尿剂、腹膜透析、连续肾脏替代治呼吸做功增加等）可使用利尿剂、腹膜透析、连续肾脏替代治疗等移除液体疗等移除液体 新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持 临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读 血液动力学支持：血液动力学支持：目
11、的：维持心率、血压在正常值范围内目的：维持心率、血压在正常值范围内 正性肌力药物：正性肌力药物：多巴胺：中剂量的应用（多巴胺：中剂量的应用（5 5-10ug/kg.min)10ug/kg.min)多巴酚丁胺：与多巴胺联合使用，增强正性肌力作用多巴酚丁胺：与多巴胺联合使用，增强正性肌力作用 （2.52.5-10ug/kg.min10ug/kg.min）肾上腺素：肾上腺素：0.050.05-0.30ug/kg.min0.30ug/kg.min 新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持 临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读 血液动力学支持（续）：血液动力学
12、支持（续）：血管扩张剂血管扩张剂：用于血压正常伴心排量低和全身血管阻力高用于血压正常伴心排量低和全身血管阻力高 常用药物：常用药物：硝普钠、硝酸甘油（成人中常用）硝普钠、硝酸甘油（成人中常用）米力农和氨力农（儿童中常用，需负荷液体量）米力农和氨力农（儿童中常用，需负荷液体量）新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持 临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读 血液动力学支持（续）：血液动力学支持（续）：血管扩张剂：血管扩张剂：常用于全身血管阻力低、低血压性休克常用于全身血管阻力低、低血压性休克 常用药物：常用药物：多巴胺、去甲肾上腺素多巴胺、去甲肾上腺素
13、新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持 临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读 机械通气：机械通气：感染性休克患儿肺顺应性和呼吸做功可突然恶化感染性休克患儿肺顺应性和呼吸做功可突然恶化 患儿出现呼吸做功增加，低通气或神志改变时需行气管插管机患儿出现呼吸做功增加，低通气或神志改变时需行气管插管机械通气，无需等待检查结果械通气，无需等待检查结果 机械通气可为循环提供有力支持（机械通气可为循环提供有力支持（COCO的的40%40%用于呼吸做功）用于呼吸做功）早期插管可逆转休克早期插管可逆转休克 新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持
14、临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读 流程图流程图 新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持 临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读 1 1小时后巩固治疗小时后巩固治疗 治疗措施：治疗措施：积极抗感染治疗积极抗感染治疗 继续液体复苏继续液体复苏 血管活性物质应用血管活性物质应用 加强心功能监护加强心功能监护 新生儿感染性休克血液动力学支持新生儿感染性休克血液动力学支持 临床实践指南（临床实践指南（20072007版）解读版）解读 1 1小时后巩固治疗（续）小时后巩固治疗（续）治疗终极目标：治疗终极目标：毛细血管再充盈时间毛细血管
15、再充盈时间2s2s，心率、血压正常，心率、血压正常 脉搏搏动正常，且大动脉和外周动脉搏动无区别脉搏搏动正常，且大动脉和外周动脉搏动无区别 四肢肢端温暖，且尿量四肢肢端温暖，且尿量1ml/(kg.h)1ml/(kg.h)意识清楚意识清楚 案例评析案例评析 认识感染性休克的危险因素认识感染性休克的危险因素 识别感染性休克的早期表现识别感染性休克的早期表现 液体复苏液体复苏 快速、足量快速、足量 机械通气的早期应用机械通气的早期应用 案例评析案例评析 认识感染性休克的危险因素认识感染性休克的危险因素 警惕宫内感染警惕宫内感染 有文献报道，感染性休克多发生于感染后有文献报道，感染性休克多发生于感染后3
16、6h36h-4d4d内（内（最早的有生后最早的有生后2h2h），需注意母亲产前发热、胎膜早破），需注意母亲产前发热、胎膜早破等病史等病史 原发病原发病 败血症、感染性肺炎、败血症、感染性肺炎、NEC NEC 识别感染性休克的早期表现识别感染性休克的早期表现 有特殊病史患儿做好交接班有特殊病史患儿做好交接班 加强监护与巡视，及早发现加强监护与巡视，及早发现 精神萎靡精神萎靡 皮肤苍白、肢端发凉、毛细血管再充盈时间延长皮肤苍白、肢端发凉、毛细血管再充盈时间延长 反复呼吸暂停反复呼吸暂停 心率增快或心动过缓心率增快或心动过缓 休克是新生儿时期的常见急症 也是多见的死亡原因之一 由于临床症状不典型，易延误诊断 应引起重视，早期发现，早期治疗！谢谢 谢谢
