1、新生儿营养支持新生儿营养支持 宋玮 前前 言言 随着医学新技术的进步,新生儿复苏与生命支持技术有了较大的发展。持续生命体征监护、机械通气、肺表面活性物质的应用、一氧化氮吸入治疗、体外膜氧化等新技术使越来越多的高危新生儿,尤其是早产儿、极低出生体重儿(VLBWI)得以存活。合理营养支持是为新生儿顺利康复与健康成长过程之提供物质基础与动力源泉。新生儿营养支持是通过肠内和(或)肠外支持途径,为患儿提供所需热量与营养素,从而达到维持机体能量与氮平衡的目的,逐步达到1020g/kg/d的体重增长速率。新生儿的营养需求新生儿的营养需求 热卡热卡 维持体重：5060kcal/kg d 体重增长:足月儿：10
2、0120kcal/kg d 早产儿：110140kcal/kg d 碳水化合物碳水化合物 1014g/kg d （占总热卡4050）蛋白质蛋白质 足月儿23g/kg d 早产儿34g/kg d （占总热卡510）脂脂 肪肪 57g/kg d（50总热卡）总热卡）维生素和矿物质的每天需求量维生素和矿物质的每天需求量 维生素维生素 足月儿足月儿 早产儿早产儿 矿物质矿物质 足月儿足月儿 早产儿早产儿 VitA(IU)500 1400 钙钙(mg/kg)60 200 VitD(IU)400 600800 磷磷(mg/kg)40 100 VitE(IU)5 525 镁镁(mg/kg)8 10 VitK
3、(ug)15 15 1.5kg 48 VitC(mg)20 5060 钠钠(mmol/kg)12 2.53.5 VitB1(mg)0.2 0.2 钾钾(mmol/kg)23 23 VitB2(mg)0.4 0.2 铁铁(mg/kg)2 24 VitB6(mg)0.4 0.4 铜铜(ug/kg)2030 100120 烟酸烟酸(mg)5 5 锌锌(ug/kg)500 12001500 VitB12(ug)1.5 1.5 叶酸叶酸(ug)50 50100 生物素生物素(ug)6 6 液液 体体 入入 量量 新生儿不同日龄液体需要量新生儿不同日龄液体需要量(ml/kg)日龄日龄 1000g 1500
4、g 2500g 2500g 1 100 80 60 40 2 120 100 80 60 37 140 120 100 80100 14 150200 150200 150200 150 注：置辐射暖箱注：置辐射暖箱20ml/kg d,光疗光疗10ml/kg d，窒息窒息20ml/kg d，机械通气机械通气10ml/kg d。胃胃 肠肠 道道 喂喂 养养 开始胃肠道开始胃肠道 喂养的原则喂养的原则 开始喂养的标准：开始喂养的标准：在满足下列条件时，可于生后在满足下列条件时，可于生后4h开始喂养。开始喂养。吸出物没有胆汁样胃内容物吸出物没有胆汁样胃内容物 无明显腹胀无明显腹胀 腹部没有触痛腹部没
5、有触痛 肠鸣音存在肠鸣音存在 无胃出血的征象无胃出血的征象 呼吸，心血管系统功能和血液动力学稳定呼吸，心血管系统功能和血液动力学稳定 早产儿开始喂养的时间早产儿开始喂养的时间 对于对于1500g，稳定的早产儿在，稳定的早产儿在2424小时内开始。小时内开始。对于对于1500g，稳定的早产儿，生后，稳定的早产儿，生后2 23 3天内天内开始，同时开始胃肠道外营养，以提供适当的开始，同时开始胃肠道外营养，以提供适当的热卡热卡。有以下情况者应延迟喂养，以预防坏死性有以下情况者应延迟喂养，以预防坏死性小肠结肠炎小肠结肠炎 宫内窘迫和窒息宫内窘迫和窒息 机械通气机械通气 脐动脉插管脐动脉插管 动脉导管未
6、闭（动脉导管未闭（PDAPDA）应用消炎痛应用消炎痛 败血症败血症 换血术后换血术后2424小时以内等小时以内等 乳乳 类类 选选 择择 母乳母乳 无论足月儿或早产儿，生母母乳无论足月儿或早产儿，生母母乳 均是首选，以下均是首选，以下情况除外情况除外 怀疑或明确诊断为半乳糖血症患儿怀疑或明确诊断为半乳糖血症患儿 母亲患有活动性结核病，母亲患有活动性结核病，HIVHIV病毒、病毒、CMVCMV病毒感染病毒感染 母亲正在接受同位素放疗，或曾暴露于放射性物质母亲正在接受同位素放疗，或曾暴露于放射性物质下（乳汁内含放射活性物质）下（乳汁内含放射活性物质）母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗母亲正在
7、接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗,或接受一或接受一些可通过乳汁分泌的药物治疗（直至完全清除）些可通过乳汁分泌的药物治疗（直至完全清除）母亲正在吸毒、酗酒母亲正在吸毒、酗酒 乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房能够继续喂乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房能够继续喂养）养）母亲肝炎病毒携带者母亲肝炎病毒携带者,婴儿应在出生后婴儿应在出生后2424小时内给予特异小时内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白性高效乙肝免疫球蛋白,继之接受乙肝疫苗继之接受乙肝疫苗 标准配方奶标准配方奶 在母亲不能哺乳或母乳不足时，用于足在母亲不能哺乳或母乳不足时，用于足月儿。月儿。早产儿配方奶早产儿配方奶 在母亲不能哺乳
8、或母乳不足在母亲不能哺乳或母乳不足时，用于早产儿。时，用于早产儿。特点特点 蛋白含量高蛋白含量高,乳清蛋白与酪蛋白比例为乳清蛋白与酪蛋白比例为60406040或或70307030，供应足量的胱氨酸。供应足量的胱氨酸。脂肪中中链脂肪酸高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育。脂肪中中链脂肪酸高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育。碳水化合物中碳水化合物中60%60%为多聚葡萄糖，供给所需热量，不增加为多聚葡萄糖，供给所需热量，不增加血渗透压。血渗透压。钠含量增加，补充早产儿肾排钠增加的需要。钠含量增加，补充早产儿肾排钠增加的需要。钙含量为正常母乳含量的钙含量为正常母乳含量的3 3倍，使倍，使CaPCaP接近接
9、近2121。维生素和微量元素的强化。维生素和微量元素的强化。总之总之,早产儿配方奶补充母乳中各种营养成分的不足，早产儿配方奶补充母乳中各种营养成分的不足，但缺乏母乳中的许多生长因子但缺乏母乳中的许多生长因子、酶、酶、IgA和巨噬细胞等。和巨噬细胞等。母乳添加剂：用于母乳喂养的体重母乳添加剂：用于母乳喂养的体重2000克的早产儿，强化母乳，补充不克的早产儿，强化母乳，补充不足足 纯母乳喂养的纯母乳喂养的VLBW摄入的包括蛋白质摄入的包括蛋白质、矿物质等在内的营养成分不够其生长所需，生矿物质等在内的营养成分不够其生长所需，生长速度较慢长速度较慢,有造成骨发育不良和代谢性骨病的有造成骨发育不良和代谢
10、性骨病的危险。因此，推荐母乳喂养的早产儿使用含蛋危险。因此，推荐母乳喂养的早产儿使用含蛋白质白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以满足预矿物质和维生素的母乳强化剂以满足预期的营养需求。添加时间是当期的营养需求。添加时间是当VLBW耐受耐受100ml/kg/d的母乳喂养之后。的母乳喂养之后。喂喂 养养 方方 式式 直接哺乳直接哺乳：足月儿和足月儿和3434周，病情稳定，呼吸频率周，病情稳定，呼吸频率6060次次/分的早产儿。分的早产儿。奶瓶喂养奶瓶喂养:适用于适用于3434周以上具有完善吸吮和吞周以上具有完善吸吮和吞咽能力咽能力,又无条件接受母乳喂养的新又无条件接受母乳喂养的新生 儿。儿。开奶量及喂
11、奶次数开奶量及喂奶次数 出生体重出生体重 （g）10001000 10011001 15001500 1501150120002000 2001200125002500 25002500 开奶量开奶量 （mlml）1 12 2 3 34 4 5 51010 10101515 1515 每次加奶量每次加奶量 （mlml）1 1 2 2 5 51010 10101515 1515 喂奶间隔时间喂奶间隔时间 （h h）1 1 2 2 2 23 3 3 3 3 3 管饲法管饲法 适应证适应证 0.8cm/W或25百分位 头围增长 纠正月龄3个月0.5cm/W 36个月0.25cm/W 总之，在新生儿住
12、院期间，总之，在新生儿住院期间，合理喂养的目标是维持营养和代合理喂养的目标是维持营养和代谢的平衡，达到宫内增长速率谢的平衡，达到宫内增长速率（足月儿平均（足月儿平均15153030g/d/d，早产儿，早产儿10101515g/k/kg d)d)，而出院后营养支，而出院后营养支持的目标是完成追赶性生长。持的目标是完成追赶性生长。肠肠 外外 营营 养养 肠外营养肠外营养(parenteral nutr ition,PN)支持是支持是指新生儿不能耐受经肠道喂养时指新生儿不能耐受经肠道喂养时,完全由静完全由静脉供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪、脉供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪、维生素和矿物质等来
13、满足机体代谢及生长维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。发育需要的营养支持方式。适适 应应 证证 原则原则 经胃肠道摄入不能达到所需总热量的经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%70%者，或手者，或手术新生儿预计不能经肠道喂养术新生儿预计不能经肠道喂养3 3天以上。天以上。常见疾病举例常见疾病举例 先天性消化道畸形先天性消化道畸形:食道闭锁、肠闭锁等食道闭锁、肠闭锁等 获得性消化道疾患：获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固 性腹泻等性腹泻等 早产儿早产儿:低、极低和超低出生体重儿、低、极低和超低出生体重儿、EUGR 早期早
14、期PN的时机的时机 生后生后24h即可开始应用。只有当患儿存在即可开始应用。只有当患儿存在严重败血症、明显酸中毒和电解质紊乱、严重败血症、明显酸中毒和电解质紊乱、严重脏器功能衰竭时严重脏器功能衰竭时,PN 应用需慎重。应用需慎重。PN 的的 途途 径径 周围静脉周围静脉 适合短期（2周）应用或PN 开始时 优点：操作简单，并发症少而轻。缺点：长期应用会引起静脉炎。注意点：葡萄糖浓度16h,最好采用最好采用 TNA输注输注式式 定期监测血脂定期监测血脂,避免高脂血症的发生避免高脂血症的发生 有高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障有高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染等情况时碍、严重感染等
15、情况时,脂肪乳剂减量使脂肪乳剂减量使用或停用用或停用 葡萄糖葡萄糖 葡萄糖是葡萄糖是PN中的碳水化合物中的碳水化合物,它可以被它可以被任何一种细胞代谢任何一种细胞代谢,也是中枢神经组织、红也是中枢神经组织、红细胞和肾皮质的必需营养素。细胞和肾皮质的必需营养素。新生儿不推荐使用胰岛素新生儿不推荐使用胰岛素！过高的输注速度可导致高血糖、尿糖和渗透性利尿。通过在数天内逐步增加葡萄糖摄入量可以达到耐受。开始剂量为48mg/(kg min),按12mg/(kg min)的速度逐渐增加,最大剂量不超1114mg/(kg min),并注意监测血糖。通常从68g/(kg d)开始,逐渐加至耐受量1415 g/
16、(kg d)。电解质电解质 每天供给每天供给,推荐需要量见下表推荐需要量见下表 肠外营养期间新生儿每天所需电解肠外营养期间新生儿每天所需电解质推荐量质推荐量mmol/(kmmol/(kg d)d)电解质电解质 早产儿早产儿 足月儿足月儿 钠钠 2.02.03.0 3.0 2.02.03.0 3.0 钾钾 2.02.03.0 3.0 2.02.03.03.0 钙钙 1.01.02.0 2.0 1.01.02.0 2.0 磷磷 1.01.01.2 1.2 1.01.01.3 1.3 镁镁 0.30.30.4 0.4 0.40.40.5 0.5 维生素维生素 根据我国营养学会及美国医学会营养根据我国营养学会及美国医学会营养指导小组推荐指导小组推荐,静脉营养时需补充静脉营养时需补充13种维生种维生素素,包括包括4种脂溶性维生素种脂溶性维生素(A、D、E、K)和和9种水溶性维生素种水溶性维生素(B1 B2、B6、B12、C、烟、烟酸、叶酸、泛酸和生物素酸、叶酸、泛酸和生物素)。肠外营养期间新生儿每天所需维肠外营养期间新生儿每天所需维生素推荐量生素推荐量 维生素维生素 早产儿早产儿 足月儿足月儿
