1、ICU镇痛镇静指南镇痛镇静指南 甘肃省中医院甘肃省中医院 主要内容 引言引言 ICUICU镇痛镇静指征镇痛镇静指征 ICUICU疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价观察与评价 ICUICU镇痛镇静治疗的方法与药物选择镇痛镇静治疗的方法与药物选择 镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护 1 引言引言 重症医学旨在为终末期重症病人提供全重症医学旨在为终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，命，并最大程度地恢复和保持病人的生并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。活质量。镇痛与镇静治疗是
2、特指应用药物手段以镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.一镇痛与镇静治疗是一镇痛与镇静治疗是ICUICU基本治疗之一基本治疗之一 ICUICU的重症病人处于强烈的应激环境之中：的重症病人处于强烈的应激环境之中：1 1自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 2 2环境因素环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音，睡眠剥夺，邻床
3、病人的抢昼夜不分，各种噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世救或去世 3 3隐匿性疼痛隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长气管插管及其它各种插管，长时间卧床时间卧床 4 4对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心亡的恐惧，对家人的思念与担心 必要性必要性 这一切都使得病人感觉到极度的这一切都使得病人感觉到极度的“无助无助”和和“恐惧恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安而躁动挣扎，危及生命安全。全。国
4、外学者的调查表明，离开国外学者的调查表明，离开ICUICU的病人中，的病人中，约有约有50%50%的病人对于其在的病人对于其在ICU ICU 中的经历保中的经历保留有痛苦的记忆，而留有痛苦的记忆，而70%70%以上的病人在以上的病人在ICUICU期间存在着焦虑与躁动。期间存在着焦虑与躁动。必要性必要性 因此，重症医学工作者应该时刻牢记，因此，重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦在危重阶段的
5、多种痛苦,并不使这些并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。疗。必要性必要性 故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。二二ICUICU病人镇痛镇静治疗的目的与病人镇痛镇静治疗的目的与意义意义 在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法心理、物理疗法）祛除或减轻一切）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。镇痛与镇
6、静治疗。消除或减轻病人的疼痛、不适感，减消除或减轻病人的疼痛、不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除对其在少或消除对其在ICUICU治疗期间病痛的治疗期间病痛的记忆。记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎防止病人的无意识行为（挣扎）干）干扰治疗，保护病人的生命安全。扰治疗，保护病人的生命安全。镇静镇痛的主要目的是镇静镇痛的主要目的是 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的
7、需求变化尽需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。减轻各器官的代谢负担。有少数报导还指出，对非常危重的病有少数报导还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢人，诱导并较长时间维持一种低代谢的的“休眠休眠”状态，可减少各种应激和状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。炎性损伤，减轻器官损害。目的和意义目的和意义 镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼镇痛治疗。镇静治疗则是
8、在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗诱导睡眠和遗忘的进一步治疗 。目的和意义目的和意义 三三ICUICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别术中麻醉的区别 由于手术时间罕有超过由于手术时间罕有超过2424小时者，且全小时者，且全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过过ICUICU病人，且多合并应用肌松药物，病人，且多合并应
9、用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。觉运动及意识。而而ICUICU镇痛镇静的时间远远长于手术麻镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；同时以评估其神智、感觉与运动功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；影响；
10、区别区别 因此因此ICU ICU 具有镇痛镇静药物的累积剂具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代量大，药代/药效动力学不稳定，需药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。麻醉不同。区别区别 四镇痛镇静治疗在四镇痛镇静治疗在ICUICU综合治疗中综合治疗中的地位的地位 ICUICU目的目的:在于保护支持器官功能，恢复在于保护支持器官功能，恢复机体内环境稳定机体内环境稳定 通过镇痛镇静的手段使得重症病人处于通过镇痛镇静的手段使得重症病人处于“休眠休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，状态，降低
11、代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。器官功能的恢复赢得时间创造条件。ICUICU中的治疗是一个整体，任何一个中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手此，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要段和药物一样重要，不可或缺，需要认真重视并掌握，趋利除弊，合理应认真重视并掌握，趋利除弊，合理应用，以达到更好地挽救重症病人生命用，以达到更好地挽救重症病人
12、生命的目的。的目的。2 ICU2 ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 1.1.疼痛：疼痛：疼痛是因疼痛是因损伤损伤或炎症刺激，或因或炎症刺激，或因情感情感痛痛苦而产生的一种不适的感觉。苦而产生的一种不适的感觉。疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。关的不愉快的主观感觉和情感体验。国际疼痛学会国际疼痛学会 原发疾病原发疾病 各种监测、治疗手段各种监测、治疗手段(显性因素显性因素)长时间卧床制动及气管插管长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素隐匿因素)等。等。ICUICU疼痛诱发因素疼痛诱发因素 应激应激,睡眠不足和睡眠不足和代谢改变，
13、进而代谢改变，进而出现疲劳和定向出现疲劳和定向力障碍，导致心力障碍，导致心动过速、组织耗动过速、组织耗氧增加、凝血异氧增加、凝血异常、免疫抑制和常、免疫抑制和分解代谢增加。分解代谢增加。刺激疼痛区周围肌刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼肌运动进而造成呼吸功能障碍。吸功能障碍。镇痛是减轻或消除机体对痛觉刺激的应激镇痛是减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。疼痛副作用疼痛副作用 2.2.焦虑：焦虑：一种强烈的忧虑一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状
14、态。不确定或恐惧状态。5050以上的以上的ICUICU病人可能出现焦虑症病人可能出现焦虑症状状 其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。和紧张感。(1)(1)病房环境；病房环境；(2)(2)对自己疾病和生命的担忧；对自己疾病和生命的担忧；(3)(3)高强度的医源性刺激；高强度的医源性刺激；(4)(4)各种疼痛；各种疼痛；(5)(5)原发疾病本身的损害；原发疾病本身的损害；(6)(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；惧；（7 7）对家人和亲朋的思念等。）对家人和亲朋的思念等。焦虑的原因焦虑的原因 减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提
15、减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。理可逆性原因基础上开始镇静。3.3.躁动躁动 是一种伴有不停动作的易激惹状态，是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合焦虑状态。在综合ICUICU中，中，7070以上以上的病人发生过躁动。的病人发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的副作用、休克、低氧外，某些药物的副作用、休克、
16、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒血症，低血糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。躁动的常见原因。人机对抗，耗氧量增加人机对抗，耗氧量增加 意外拔除身上各种装置和导管意外拔除身上各种装置和导管 增加护理难度和工作量增加护理难度和工作量 躁动的副作躁动的副作用用 发寻找诱因，纠正紊乱的生理状况，并营造舒适的发寻找诱因，纠正紊乱的生理状况，并营造舒适的人性化的环境，向病人解释，尽可能使其积极配合人性化的环境，向病人解释，尽可能使其积极配合 镇静镇痛镇静镇痛 4.4.谵妄谵妄 是多种原因引起的一过性的意识混乱是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。降或觉醒程度降低是诊断的关键。焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等不稳定或神经系统病变等 长时间置身于陌生而嘈杂的长时间置身于陌生而嘈杂的ICUICU环境环境会加重谵妄的临床
