1、ARDS最新诊治进展 济宁市第一人民医院西院区济宁市第一人民医院西院区 重重 症症 医医 学学 科科 王王 强强 ARDS介绍介绍 病人有严重的低氧血症，并且给氧以后无缓解。有些病人在应用PEEP后有改善。尸检发现广泛的肺部侵润，水肿，透明膜形成 1967年首次由年首次由Ashbaugh及同事提出及同事提出ARDS定义定义 急性发作的低氧血症 氧合指数（PaO2/FiO2200mmHg），与 PEEP 水平无关 胸片后前位示双肺的浸润病变 肺动脉嵌楔压18mmHg，没有左房高压的表现 ALI：氧合指数（PaO2/FiO2300mmHg），与 PEEP 水平无关 1994年年AECC提出提出AR
2、DS诊断标准并被广泛接受诊断标准并被广泛接受 ARDS病理特点 肺内肺外原因 炎症因子释放 肺毛细血管通透性增加 第1-3天肺水肿 毛细血管充血肺泡内出血 蛋白渗出 第7-10天纤维增生 进行性呼吸困难 顽固性低氧血症 肺顺应性降低 肺透明膜形成，肺间质纤维化 AECC 定义的局限性 及柏林修正方法 AECC定义定义 AECC局限性局限性 柏林定义修正柏林定义修正 时间 急性起病 缺乏“急性”定义4 指定的急性时限 ALI分类 PaO2/FiO2 300mmHg 当PaO2/FiO2=201-300时，容易混淆AIL和ARDS 通过严重程度分为3个不同的亚型，并去除ALI AECC 定义的局限
3、性 及柏林修正方法 AECC定义定义 AECC局限性局限性 柏林定义修正柏林定义修正 氧合 PaO2/FiO2300mmHg（无论PEEP）由于PEEP和/或FiO2的影响，PaO2/FiO2常与实际不一致 各亚型中考虑最小的PEEP 在重度ARDS患者中，FiO2的影响较小 胸部影像学 胸片示双侧弥漫性浸润 在不同观察者之间，胸片的结果缺乏可靠性 明确胸片标准，并进行相应的举例 AECC 定义的局限性 及柏林修正方法 AECC定义定义 AECC局限性局限性 柏林定义修正柏林定义修正 PAWP 测量PAWP18mmHg，或无临床证据提示左心房高压 高PAWP与ARDS可能同时存在 PAWP和左
4、心房高压的评价在不同观察者之间缺乏一致性 去除PAWP；定义为非流体静力型肺水肿引起的呼吸衰竭；进行客观评估(例如超声心动图)a以排除流体静力型水肿；危险因素 无 没有列入正式定义 有危险因素，但无法识别时，需要客观评估以排除流体静力性水肿 AECC 定义的局限性 及柏林修正方法 AECCARDS 直接损伤的危险因素 1、吸入 2、弥漫性的肺感染 3、溺水 4、毒性气体的吸入 5、肺挫裂伤 间接损伤的危险因素 1、毒血症综合征 2、重症的胸部外的创伤 3、大量的输液 4、体外循环 柏林-ARDS 危险因素 肺炎 肺外脓毒症 胃内容物的吸入 大面积创伤 肺挫裂伤 胰腺炎 吸入引起的损伤 严重烧伤
5、 非心源性休克 药物过量 大量输液或输液相关的急性肺损伤 肺血管炎 溺水 共识讨论后的定义草案 ARDS概念：ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少 临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低 急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）终版柏林定义 国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通过来自7个中心2个大规模数据集（4项多中心临床研究和3项单中心生理学研究）共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证 在柏林定义草案中纳入的重度ARDS的4项辅助参数，经
6、后来开展的meta分析显示，这些参数并不能提高该定义对病死率的预测价值，于是将其删除，最终制定了柏林新定义 柏林柏林ARDS的诊断标准的诊断标准 时 限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状 胸部影像a 双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不 张，或结节病变解释的 肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如：心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿 氧合状态b 轻 度 中 度 重 度 200 PaO2/FiO2300 with 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/Fi
7、O2100 with PEEP or CPAP 5cmH20c PEEP 5cmH20 PEEP 5cmH20 a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760）c 轻型病人可考虑无创通气 ARDS“ARDS“六步法”治疗策略六步法”治疗策略 注意：每一步骤实施后，都应仔细评价氧合改善效果、静态顺应性和无效腔通气，如果改善不明显，则进入下一步 步骤1 小潮气量肺保护性通气（6ml/kg,如果气道平台压仍高于30cmH2o，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg）。测量气道平台压力，如果30cmH2o，进入步骤2b 步骤2a 实施肺复张和（或）单独使用高PEEP 步骤
8、2b 实施俯卧位通气或高频振荡通气 步骤3 评价氧合改善效果、静态顺应性和无效腔通气，如果改善明显则继续治疗；如果改善不明显，则进入步骤4 步骤4 给予吸入NO治疗；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5 步骤5 小剂量糖皮质激素治疗；个体化评价患者的风险与收益 步骤6 考虑实施体外膜氧合，入选者高压通气时间须小于7天 ARDS六步法 六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施。重症ARDS“六步法”将提高ARDS规范化治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率。步骤1小潮气量通气 肺顺应性降低时，要增加通气量，必
9、须增加PIP，发生肺损伤的可能性增加。不增加PIP，通气量降低，PCO2增加。刻意降低Vt，限制气道压力，适当提高PCO2，称为PHC。PCO2控制在50-100mmHg，最好70-80mmHg。通常采用小潮气量通气小潮气量通气和限制气道压限制气道压实现：Vt选择6-8ml/Kg Pplat在30-35mmHg以下 维持pH在7.25-7.35。主要影响心脑血管系统，影响颅内压。13 在ARDS，单纯增加FiO2不但解决不了氧合的问题，过高的氧浓度引起氧中毒反而加重肺损伤。此时应采用其他方式改善氧合，以达到增加氧合，降低氧浓度的目的。PEEP是行之有效的方式。PEEP目的：增加功能残气量，提高
10、氧合 是血管外肺水重新分布 使萎陷的肺泡重新开放并维持 改善通气血流比 步骤2a适当的PEEP PEEP设定的方法：P-V曲线“肺复张”后最佳PEEP选定 PEEP-FiO2表 步骤2a适当的PEEP P-V曲线：静态P-V曲线 患者处于安静状态，痰液清理干净，用慢流速(1-10L)，逐步增加潮气量的方法，注意测定在改潮气量下的Pplat，绘制出P-V曲线。有的呼吸机有专门用于绘制P-V曲线的按钮，方便P-V曲线绘制。其他绘制方法较复杂。正常人不存在低位拐点。步骤2a适当的PEEP 可以根据P-V曲线的拐点确定最佳PEEP。步骤2a适当的PEEP 通过“肺复张”可以选定个性化的最佳PEEP。所
11、谓肺复张就是将有萎陷趋势的肺泡复张并在整个通气过程中维持开放的方法。一般用短时间高吸气压将肺泡强行开放，再降低吸气压至安全水平的方式。可以开放萎陷的肺泡，改善通气血流比，改善氧合，降低FiO2。减少肺泡吸-呼之间引发的剪切伤。减轻肺水肿。步骤2a适当的PEEP 肺复张方法：持续充气法：CPAP或自主呼吸模式，CPAP增加到30-40 mmHg(甚至可到50s)，持续30s-2min。压力控制通气逐步增加PEEP法：PCV模式，Pi 20cmH2O左右，PEEP从15cmH2O开始逐步增加，每次增加5cmH2O，2-5min增加一次，直到PIP达到40-60cmH2O，后又逐步降低PEEP。逐步
12、增加PEEP 步骤2a适当的PEEP 肺复张后，逐步降低PEEP，每次将低2-3cmH2O，2-5min调整一次。当降低PEEP后出现氧合下降时，说明此时的PEEP已经不足以打开陷闭的肺泡，此时的PEEP成为PEEP阈值。那么个性化的最佳PEEP=PEEP阈值+2cmH2O。步骤2a适当的PEEP PEEP-FiO2表 步骤2a适当的PEEP 严重ARDS，肺可以呈现”婴儿肺”特点。常规通气中使用高气道压、高PEEP和高FiO2仍无法改善患者氧合。此时可以采用高频振荡通气(HFOV)。步骤2b高频振荡通气 工作原理 容积运动：输出气体进入大气道的主要方式。整体对流：是指气体在管道内流动时，中央
13、部分或管壁的一侧部分的气体将运动至起始点前面，而管壁附近部分或另一侧部分将同步退至起始点之后，即新鲜气体向远端气道运动，而呼出气向外周运动。前两种情况皆可通过气体的直接流动进入肺泡，也称为直接肺泡通气。摆动性对流搅拌作用：是指肺内不同肺区之间的气体流动方式。HFV时气体交换除肺泡与外界外，肺段内及肺段间也可能通过此种方式进行气体交换。对流性扩散或流动：吸气和呼气时气体在管道内会产生一双向性气流，由此产生的气体移动，在HFOV的一个振动周期中占有重要地位。扩散：又称分子扩散，即气体通过分压差由高分压的部分向低分压的部分流动。是外周小气道内、终末气道与肺泡之间、肺泡内气体的混合方式。Talor扩散
14、：无论是层流还是湍流，扩散速度与气流速度和气道的内径正相关，靠近周边气道的气流为有一定流速的层流，流动的存在促进扩散的进行；靠近大气道为较弱的湍流，对流也较弱，但也促进气体的混合和扩散。步骤2b高频振荡通气 24 步骤2b高频振荡通气 Oxygenation is primarily a function of the fraction of inspired oxygen(FiO2)and mPaw(or lung volume).Ventilation is inversely related to the respiratory frequency and is directly rel
15、ated to the excursion of the diaphragm of the ventilator,with the latter expressed as the pressure amplitude(P)of oscillation.25 步骤2b高频振荡通气 通常HFOV的撤机指的是从HFOV转向常频通气的过程。从HFOV转向常频通气必须要考虑患者的原发病治疗情况，氧合和通气的状况，以及预估撤机后可能发生的情况。在氧饱和度90%以上，吸氧浓度60%以下，胸片显示肺膨胀合适的情况下，可以每2-3小时以1cmH2O 为步长开始降低Paw，视PaCO2水平，以5 cmH2O 为步
16、长逐渐减低振幅，频率一般不用改变。气胸和/或肺间质气肿已经消失或妥善处理。氧浓度50%以下仍能维持氧饱和度90%以上。血气结果正常，吸痰操作不会造成氧饱和度和PaO2很大的变化。步骤2b高频振荡通气 注意事项：充分镇静镇痛，甚至肌松 保证患者气道通畅 尽量少吸痰 不建议同时使用雾化治疗。步骤2b高频振荡通气 俯卧位可能机制：背侧通气改善，肺内通气重分布,通气血流灌注比值(V/Q)更加匹配；血流及水肿的重分布；功能残气量的增加；减少心脏的压迫；俯局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流。血液被重新分布到通气较好的区域 血液的重新分布也可能改善原先闭合的肺区域的肺泡复张 俯卧位改变了心脏的位置，使其不再将重量压肺组织上 胸腔压被更均一地分布，从而改善肺泡复张 俯卧位改变了局部区域的膈肌运动 步骤2b俯卧位通气 禁忌证 癫痫、头部外伤、脊柱外伤、进展期关节炎、心室辅助装置或体外膜肺管路、肋骨骨折、近期心脏骤停、颌面手术、脑水肿、颅内高压、急性出血、锁骨骨折、面部骨折、近期腹部手术、眼内压升高、出血、骨盆骨折、胸腔或腹腔开放、妊娠和严重血流动力学不稳定的患者，建议不要采用俯卧位通气（这类
