1、CTCA在评价冠状动脉发在评价冠状动脉发育变异中的价值育变异中的价值 海医附院放射科海医附院放射科 秦将均秦将均 背景背景 自自19981998年年4 4排排S SCTCT的问世，特别是目前的问世，特别是目前6464层层CTCT、双原、双原CTCT，宝石，宝石CTCT、256256层层CTCT、320320层层CTCT，甚至，甚至640640层层CTCT的出的出现，使得现，使得MDCTMDCT冠状动脉成像在冠心病的诊断中得到冠状动脉成像在冠心病的诊断中得到广泛应用，已成为一种简便易行、安全可靠的无创广泛应用，已成为一种简便易行、安全可靠的无创性筛查冠心病性筛查冠心病(Coronary athe
2、rosclerotic Heart(Coronary atherosclerotic Heart Disease,CHD)Disease,CHD)的有效方法。的有效方法。因此因此，行冠状动脉，行冠状动脉CTACTA的病例越来越多，我们发现各的病例越来越多，我们发现各种冠状动脉发育变异的机会也不断增加种冠状动脉发育变异的机会也不断增加，特别是一，特别是一些能引起临床症状的发育变异值得关注些能引起临床症状的发育变异值得关注。发育变异发育变异 一个不容忽视的问题一个不容忽视的问题 在日常工作中，有时只注意到冠状动脉后天在日常工作中，有时只注意到冠状动脉后天性问题（如形态、粗细、有无斑块及光滑程性问题
3、（如形态、粗细、有无斑块及光滑程度），而忽略了一些冠状动脉的先天性发育度），而忽略了一些冠状动脉的先天性发育变异。变异。特别是一些能引起临床症状（心绞痛、梗死、特别是一些能引起临床症状（心绞痛、梗死、猝死）的发育变异值得关注。猝死）的发育变异值得关注。内容提要 冠状动脉冠状动脉 正常正常 发育异常发育异常 异常交通异常交通 异常走行异常走行 RCA 近段近段（1）中段中段（2）远段远段（3）后降支（后降支（4）左室后支（左室后支（4）LCA 主干（主干（5）LAD 近段（近段（6）中段（中段（7）远段（远段（8）对角支对角支 1、2（9、10）中间支中间支 LCX 近段（近段（11）钝缘支钝缘
4、支 1（12）中段中段（13）远段（钝缘支远段（钝缘支2）（）（14）3 1 2 5 6 7 11 12 4 4 8 10 9 14 13 正常冠状动脉节段正常冠状动脉节段 正常心脏及冠状动脉正常心脏及冠状动脉 M/42,14536 一、冠状动脉一、冠状动脉开口异常开口异常 1.冠状动脉高位开口，开口高于窦管脊冠状动脉高位开口，开口高于窦管脊1.0cm以上；以上；2.冠状动脉低位开口，开口接近或低于窦底；冠状动脉低位开口，开口接近或低于窦底；RCA多见。多见。二、冠状动脉起源异常二、冠状动脉起源异常 1.冠状动脉主支冠状动脉主支起源异常起源异常 （1）LCX起源于右冠状动脉或右冠窦，占起源于右
5、冠状动脉或右冠窦，占6.2%（2）LM起源于无冠窦，占起源于无冠窦，占14.2%（3）LM起源于右冠窦起源于右冠窦 （4）LAD起源于起源于RCA或是右冠窦，占或是右冠窦，占4.9%（5）RCA起源于左冠窦起源于左冠窦 （6）LAD和和LCX同时起源于无冠窦同时起源于无冠窦 （7）冠状动脉起源于肺动脉，）冠状动脉起源于肺动脉，LM多见多见 冠状动脉的发育异常冠状动脉的发育异常 2.冠状动脉分支起源异常冠状动脉分支起源异常 1）右侧动脉圆锥支直接起源于右冠窦，发生率）右侧动脉圆锥支直接起源于右冠窦，发生率30.0-56.5%2）右室前支起源于右冠窦，较少见）右室前支起源于右冠窦，较少见。3.冠状
6、动脉冠状动脉数目异常数目异常 1）单一冠状动脉，极为罕见，占）单一冠状动脉，极为罕见，占0.04%，常合并其它严，常合并其它严重的心脏畸形，如大动脉转位、共同动脉干和法乐氏四联重的心脏畸形，如大动脉转位、共同动脉干和法乐氏四联症。症。2）副冠状动脉，即冠状动脉第三级分支与左右冠状动脉）副冠状动脉，即冠状动脉第三级分支与左右冠状动脉一样直接发自冠状动脉窦，较为常见，发生率一样直接发自冠状动脉窦，较为常见，发生率44.2%。副。副冠状动脉多从右冠窦发出，一般冠状动脉多从右冠窦发出，一般1-3支。支。3）后降支缺如，左室膈面和室间隔下）后降支缺如，左室膈面和室间隔下1/3的血液由右冠远的血液由右冠远
7、段分支和段分支和LCX供应。供应。冠状动脉的发育异常冠状动脉的发育异常 开口异常：开口异常：RCA 高位开口高位开口 冠状动脉冠状动脉起源异常起源异常 临床应用临床应用 左冠左冠LMLM缺如，缺如，LADLAD和和LCXLCX分别起源于左冠窦分别起源于左冠窦 冠状动脉冠状动脉起源异常起源异常 右冠起源左冠窦右冠起源左冠窦 左旋支起源右冠窦左旋支起源右冠窦 临床应用临床应用 左冠起源无冠窦左冠起源无冠窦 冠状动脉冠状动脉起源异常起源异常 冠脉冠脉起源异常起源异常：RCA、LCA均均 起源于右冠窦起源于右冠窦 58949，M/68,反复心前区胸反复心前区胸闷闷3年，加重年，加重1月。月。CEG：偶
8、发性：偶发性单发房早、室单发房早、室早。早。彩超：左室舒彩超：左室舒张功能减退，张功能减退，二尖瓣轻度返二尖瓣轻度返流。流。LM起源于右冠窦起源于右冠窦 冠状动脉冠状动脉起源异常起源异常 冠状动脉冠状动脉起源异常起源异常 右冠起源肺动脉右冠起源肺动脉 临床应用临床应用 冠状动脉冠状动脉起源异常起源异常 临床应用临床应用 右室前壁支直接起源于右冠窦右室前壁支直接起源于右冠窦 右侧肺动脉圆锥支起源于右冠窦 冠状动脉冠状动脉起源异常起源异常 冠状动脉异常交通 冠状动脉瘘 3902439024，M/57,M/57,体检体检,左冠状动脉左室瘘左冠状动脉左室瘘 LCA/PA瘘瘘 LCA/PA瘘瘘 SN支左
9、房瘘支左房瘘 走行异常走行异常 心肌桥心肌桥（Myocardial BridgeMyocardial Bridge）概念概念 通常冠状动脉主干及其较大分支走行在心包脏层通常冠状动脉主干及其较大分支走行在心包脏层（心外膜）深面或其下脂肪中；当冠状动脉的主干或分支（心外膜）深面或其下脂肪中；当冠状动脉的主干或分支的某一段穿行于心肌内，被浅层心肌所掩盖，这段动脉称的某一段穿行于心肌内，被浅层心肌所掩盖，这段动脉称为壁冠状动脉，覆盖冠状动脉的心肌纤维也被称为心肌桥。为壁冠状动脉，覆盖冠状动脉的心肌纤维也被称为心肌桥。发生率发生率，尸检中，尸检中586，冠脉造影中，冠脉造影中0.540，目前一，目前一般
10、认为约般认为约30左右左右（Mhlenkamp S,Hort W,Ge J,et al.Update on Myocardial Bridging.Circulation，2002;106:2616-2622），前降支最，前降支最多见，其次为后降支、对角支、右室前支、钝缘支。多见，其次为后降支、对角支、右室前支、钝缘支。临床症状临床症状 严重者于心室收缩期造成显著冠状动脉狭窄，严重者于心室收缩期造成显著冠状动脉狭窄，出现心绞痛症状。出现心绞痛症状。假性心肌桥假性心肌桥 由于心脏明显增大紧贴胸壁，可以出现类似心由于心脏明显增大紧贴胸壁，可以出现类似心肌桥样的冠状动脉狭窄。鉴别：心脏增大且与胸壁紧
11、贴，肌桥样的冠状动脉狭窄。鉴别：心脏增大且与胸壁紧贴，心室舒张期出现限局性冠状动脉狭窄，心室收缩期狭窄消心室舒张期出现限局性冠状动脉狭窄，心室收缩期狭窄消失。失。壁冠状动脉(Parietal coronary artery)和心肌桥(Myocardial bridge)Myocardial Bridge 59783,M/39，反复心悸、胸闷，反复心悸、胸闷较常规冠状动脉造影更直观较常规冠状动脉造影更直观 71088,M/5871088,M/58间断性间断性心前区闷痛月心前区闷痛月 Myocardial Bridge LAD中段心肌桥，近端中段心肌桥，近端管腔局限性狭窄伴管壁管腔局限性狭窄伴管壁
12、点状钙化斑块点状钙化斑块 CT CAG CAG IVUS Dia sys Dia sys 相对于舒相对于舒张期，心张期，心肌桥段于肌桥段于收缩期呈收缩期呈明显“陷明显“陷下”状改下”状改变变 CPR LAD心肌桥，共两段，壁冠状动脉段本身均无粥样硬化改变 假性肌桥：假性肌桥：F/76，冠心病，冠心病 75R-R间期，间期，舒张中后期舒张中后期 45R-R间期，间期，收缩末期收缩末期 冠状动脉少见分支冠状动脉少见分支 中间支中间支 双双LADLAD 冠状动脉少见分支冠状动脉少见分支 小结 总之，总之，MDCT 冠状动脉成像方法简便、安全、冠状动脉成像方法简便、安全、可重复性高可重复性高,能清楚地显示冠状动脉的起源、能清楚地显示冠状动脉的起源、走行和交通异常。走行和交通异常。检查结果准确、全面、可靠检查结果准确、全面、可靠,对冠状动脉发育对冠状动脉发育变异具有特殊的诊断价值。变异具有特殊的诊断价值。为临床诊断和治疗提供了丰富的有价值的信为临床诊断和治疗提供了丰富的有价值的信息息,可作为其首选影像学检查方法可作为其首选影像学检查方法
