1、1 ICU的血流动力学监测的血流动力学监测 梅河口市新华医院梅河口市新华医院 文振豪 2 概念概念 血流动力学：是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。3 血流动力学监测：是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。4 前负荷 后负荷 心肌收缩力 SV x HR CO Hb x SaO2 x a+PaO2 x b CaO2 氧供DO2 氧耗VO2 两者平衡吗？不平衡如何处理？组织灌注？5 血流动力学以监测
2、心排量（血流动力学以监测心排量（COCO）为）为核心核心 心排量监测是核心心排量监测是核心 早期以压力监测为主早期以压力监测为主 有创和无创共存有创和无创共存 6 影响心输出量重要因素影响心输出量重要因素 心肌收缩力 前负荷 后负荷 7 血流动力学监测的临床意义 前负荷（TFC）后负荷（SVR）SV CO BP 心肌收缩力（ACI，VI）代偿 代偿 HR SVR 原因原因 结果结果 各脏器供血不足各脏器供血不足-心肌缺血心肌缺血 1）病人症状及体征发生变化之前，即可发现血液动力学改变）病人症状及体征发生变化之前，即可发现血液动力学改变 2）通过压力、阻力、血流变化综合评价病人的病情，指导治疗）
3、通过压力、阻力、血流变化综合评价病人的病情，指导治疗 8 血流动力学监测的目的或作用血流动力学监测的目的或作用 急危重症病人病情评估及诊断分析 抢救治疗中疗效监测及指导治疗 器官功能监测（不单指心血管系统）9 血流动力学监测的临床应用血流动力学监测的临床应用 维持最佳氧输送，保证组织灌注 监测阻力血管、毛细血管、容量血管、血容量和心脏五个部分。10 血流动力学常用参数血流动力学常用参数 压力参数 流量参数 容积参数 氧输送相关参数 11 血流动力学监测方法血流动力学监测方法 心脏活动：心脏活动：1 1）心电活动）心电活动 2 2）机械活动）机械活动 心电活动：电信号产生及传导心电活动：电信号产
4、生及传导心律失常心律失常 监测：心电图，心电监护，电生理监测：心电图，心电监护，电生理 机械活动：心脏机械收缩机械活动：心脏机械收缩血流动力学血流动力学 监测：有创监测：有创-漂浮导管漂浮导管 微创微创-PiccoPicco 无创无创-ICGICG等等 12 血流动力学常用手段血流动力学常用手段 无创：BioZ;Dynamic等 无创动脉压 胃粘膜PH 心脏超声 有创：有创动脉血压，维捷流等 CVP PAC PICCO 乳酸、AKI的早期指标 SVO2等 13 有创血流动力学监测和无创血流动力学监测手段，将容量和压力同时监测，具有一定的指导意义，比传统的CVP监测有一定的优势 但没有绝对的那个
5、监测技术或监测指标有绝对的优势 14 重要的因地制宜 重要的是用好手中的武器 重要的是不断更新血流动力学知识 整体看待血流动力学指标 不为了血流动力学指标而监测，也不是为了血流动力学指标而治疗 主旋律：氧供/氧耗，组织灌注 15 病例病例 61岁男性，因“发热80余天”入院，既往：20年前纵膈怀疑占位，1年前鼻咽部肿瘤化疗 在市中心医院等多家医院就诊，诊断：1、发热待查：肿瘤？真菌？细菌？2、皮肌炎？3、恶组？16 7.13由市医院转回我院综合科，给予支持治疗，短暂抗生素，仍发热，全院会诊肿瘤未明确，近几天高热，几乎每日可达39，无咳嗽，血常规：wbc 9.0,n 89%,PLt 2.5万，7
6、.30因“高热、呼吸困难，神志恍惚”转入我科 17 1、在没有血压的情况下，诊断？2、在没有尿量的情况下，诊断？3、在没有胸片的情况下，诊断？18 查体查体 T39，HR138bpm，神志恍惚，BP92/56mmHg，f 25bpm，尿量1200ml/前一日，SPO2 89%（面罩）19 胸片胸片 20 到底是肺水肿？还是肺部感染？21 血流动力学监测后血流动力学监测后 CVP 4cmH2O，C反应蛋白 200 mg/L，超敏C反应蛋白 5.0 mg/L 肌钙蛋白-I 0.82 ng/mL，BNP 36.7 pg/Ml ALB 19 22 诊断：还是肺水肿吗？处理：抗感染，补液，适当强心 当晚
7、，无创，后改为插管 正在治疗中 23 生物阻抗心动描记术生物阻抗心动描记术 Impedance Cardiography(ICG)四对专用阻抗电极分别至于颈部四对专用阻抗电极分别至于颈部和胸部和胸部 电流通过胸部传导，电信号循阻电流通过胸部传导，电信号循阻抗最小的路径主动脉传导抗最小的路径主动脉传导 阻抗的基线值被测量阻抗的基线值被测量 每次心跳，主动脉内的血容量和每次心跳，主动脉内的血容量和血流速度发生变化血流速度发生变化 相应发生的阻抗变化被测量相应发生的阻抗变化被测量 阻抗的基线值和变化被用来测量阻抗的基线值和变化被用来测量和计算得出血液动力学的参数和计算得出血液动力学的参数 24 25
8、 ICG 提供的参数提供的参数 测量的参数测量的参数 Heart Rate 心率 Acceleration Index 心肌加速指数 Velocity Index 速度指数 Thoracic Fluid Content 胸腔液体水平 Pre-Ejection Period 预射血期 LV Ejection Time 左室射血时间 计算的参数计算的参数 Stroke Volume/Index 每博输出量/每博指数 Cardiac Output/Index 心排量/心指数 SVR/SVRI 外周血管阻力/外周血管阻力指数 LVSWI/LCWI 左室做功/左室做功指数 Systolic Time R
9、atio 收缩时间比例 26 ICG反映前负荷的参数反映前负荷的参数 胸腔液体水平胸腔液体水平（TFC）TFC三种成分：血管内，肺泡内，组织间隙内 无大量胸腔积液时TFC可以反映前负荷 有大量胸腔积液时TFC的变化趋势可以反映前负荷的变化趋势 临床意义：1、评价心脏前负荷评价心脏前负荷，TFCTFC与与PAOPPAOP成正相关；成正相关；2 2 、指导临床输液治疗指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度实时指导输液的量与输液速度 27 ICG反映心肌收缩力的参数反映心肌收缩力的参数 心肌收缩力的指标：心肌收缩力的指标：ACI；VI 临床意义：临床意义：1 1 、独有参数独有参数（有创无法提
10、供有创无法提供），使心脏功能评价更趋完善；使心脏功能评价更趋完善；2 2 、专门评价心肌收缩能力专门评价心肌收缩能力，较较EFEF值更准确值更准确，反映更灵敏；反映更灵敏；3 3 、心衰心衰，缺血性心肌病等情况反映明确；缺血性心肌病等情况反映明确；4 4 、实时指导应用心脏活性药物实时指导应用心脏活性药物 28 ICG反映后负荷的参数反映后负荷的参数 体血管阻力体血管阻力/阻力指数阻力指数（SVR/SVRI）1 1）概念：血流在动脉系统内遇到的阻力概念：血流在动脉系统内遇到的阻力770770 15001500dynes/sec/cmdynes/sec/cm-5 5 2 2）临床意义：临床意义：
11、A A、代表后负荷代表后负荷 B B、指导扩血管药物应用指导扩血管药物应用 SVRSVRCO=MAPCO=MAP 29 心输出量心输出量 CO/CICO/CI 心率心率 HRHR 前负荷前负荷 TFCTFC 每搏输出量每搏输出量 SV/SISV/SI 后负荷后负荷 SVR/SVRISVR/SVRI 心肌收缩力心肌收缩力 VI/STRVI/STR -受体阻滞剂 利尿剂 硝酸甘油 醛固酮拮抗剂 ACEI,ARB 肼屈嗪 其他血管扩张剂-受体阻滞剂 短期内-受体阻滞剂剂量可能应下降，长期可能上升 强心苷类药物 心力衰竭病人通常表现为心输出量CO/CI和每搏射血量SV/SI降低，伴随前负荷增加，心肌收
12、缩力减弱（与心动过速相关），和/或后负荷增加 血液动力学治疗包括给利尿剂以降低血容量，扩血管药以降低后负荷 氧运输量：DO2Hgb*SaO2*CO*1.36 心衰：血流动力学状态和药物治疗心衰：血流动力学状态和药物治疗 30 后负荷后负荷 SVR/SVRI 利尿剂利尿剂 每搏输出量每搏输出量 SV -受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI，ARB 中枢中枢受体激动剂受体激动剂 钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂 利尿剂，血管扩张剂利尿剂，血管扩张剂-受体阻滞剂受体阻滞剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂 非二氢吡啶类非二氢吡啶类 钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂 血压血压 BP 心率心率 HR 心输出量心输出量
13、CO 前负荷前负荷 TFC 心肌收缩力心肌收缩力 VI/STR 高血压高血压:血液动力学状态和药物治疗血液动力学状态和药物治疗 31 高血压高血压:ICG指导的治疗原则指导的治疗原则 评估评估 血液动力学状态血液动力学状态 治疗选择治疗选择 诊断诊断 病史，体征病史，体征 实验室检查实验室检查 ICGICG血液动血液动 力学检查力学检查 低血液动低血液动 力学状态力学状态 高血液动高血液动 力学状态力学状态 血管收缩血管收缩 液体液体潴潴留留 加用加用/增加剂量：增加剂量：-受体阻滞剂，受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 降低剂量：降低剂量：-受体阻滞剂受体阻
14、滞剂 （除非不利其他并存疾病）（除非不利其他并存疾病）加用加用/增加剂量：增加剂量：ACEIACEI，ARBARB，非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 或血管扩张剂或血管扩张剂 加用加用/增加剂量：增加剂量：利尿剂利尿剂 32 呼吸困难呼吸困难:ICG指导的治疗原则指导的治疗原则 评估评估 血液动力学状态血液动力学状态 诊断诊断 治疗选择治疗选择 病史，体征病史，体征 ICGICG血液动血液动 力学检查力学检查 提示呼吸困难提示呼吸困难 是心源性的是心源性的 提示呼吸困难提示呼吸困难 是非心源性的是非心源性的 考虑心力衰竭的诊断考虑心力衰竭的诊断 和治疗措施和治疗措施 考
15、虑肺或其他病因考虑肺或其他病因 的治疗措施的治疗措施 33 PICCO 脉搏指示连续心排量监测脉搏指示连续心排量监测 将肺热稀释法与动脉脉搏波形(pulse contour)分析技术结合起来而形成的一个新系统 同时具备了CO连续监测功能和容量指标连续监测功能和容量指标,并可监测血管阻力血管阻力的变化。34 35 36 37 PICCO 38 哪些患者最需要血流动力学监测哪些患者最需要血流动力学监测 休克的患者 心衰的患者 呼衰的患者 重症胰腺炎患者 ARDS的患者 严重营养不良患者 39 实例实例 1、尿毒症合并急性重症胰腺炎 如何输液？如何液体复苏？2、急性心梗合并消化道出血 3、妊高症合并
16、妊娠急性脂肪肝，心肌病，心衰 4、严重腹腔感染，肠漏，ARDS，机械通气患者如何指导输液？40 1、CVP反应的什么意义？2、应该保持较低的中心静脉压 压力不是容量；压力不代表容积；压力与流量有关；与心输出量有关；与回心血量有关 心输出量=回心血量?!通常情况下是。41 循环充盈压力-CVP决定了回心流量，如果 CVP过高，影响回心血量。CVP正常时可以小于或等于0而剧烈活动时如果容量和心功正常也可以是任何数值，因此CVP升高一定存在问题；42 血流动力学监测的应用重点血流动力学监测的应用重点 1、何时需要上血流动力学监测？2、上何种血流动力学监测？3、血流动力学监测指标的判读 4、动态化解读最有意义 43 44 器官与器官器官与器官目标与平衡点目标与平衡点 血液流过器官，维持着系统的正常运行。血液流过器官，维持着系统的正常运行。血流动力学研究的深入，使人们对机体的血流动力学研究的深入，使人们对机体的理解进入新的空间。理解进入新的空间。45 器官与器官器官与器官目标与平衡点目标与平衡点“器官器官”和和“系统系统”又开始繁衍出新的兄弟。又开始繁衍出新的兄弟。“全身炎症反应综合征全身炎症反
