1、2023年医保局基金监管工作总结 今年以来在局领导的坚韧领导下，依据省医保局基金监管总体工作部署，在疫情常态下开展医保基金监管工作，以基金监管宣扬月活动为契机，加大“打击欺诈骗保维护基金平安宣扬力度，以打击欺诈骗保专项治理工作为重点，不断完善制度、强化管理、夯实根底、优化效劳，促进我市医疗保障事业的平稳、健康、可持续进展。现将我市医保基金监管状况总结如下： 一、完善医保协议，标准管理制度 为加强定点医疗机构管理，全面标准医疗效劳行为，保障医保基金合理合规使用，市医疗保障局依据二二年度省根本医疗保险定点医疗机构效劳议、二二年度省根本医疗保险定点零售药店效劳议和本市工作实际，制定定点医药机构效劳协
2、议，完善定点医疗机构管理机制，提升医保效劳水平，加强行业自律。 二、加强督导检查，为疫情防控供应保障 为切实维护好疫情防控期间医保运行秩序，确保医保基金平安，自疫情防控以来，组成多个检查组，对辖区内定点零售药店的经营状况、“一退两抗药销售登记状况以及对进店人员是否扫吉利码、是否佩戴口罩的管理状况进行高频次综合检查。对28家不按要求经营的定点零售药店进行停网整顿。 三、加大宣扬力度，畅通监督渠道 今年4月，组织了掩盖全市的“打击欺诈骗保维护基金平安集中宣扬月活动。一是组织24个督导小组深化到24个乡镇（街）村屯，向农村干部群众宣讲医保扶贫和医保基金监管政策。二是以各定点医院、定点药店、村卫生室为
3、宣扬主阵地，悬挂宣扬条幅，张贴宣扬海报，发放宣扬折页进行广泛深化宣扬。三是有效利用医保窗口、定点医药机构的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保案例以及举报嘉奖方法等。四是充分发挥医保部门微信公众号传播功能，实行集体转发等形式，宣扬打击欺诈骗保的有关政策解读内容，以增加定点医药机构和参保人员的法律意识，自觉维护医疗保障基金平安。 四、加大打击力度，提升监管实效 一是细心组织、周密部署。依据省局统一部署，准时制定出台2023年市医保基金监督检查专项治理工作实施方明确了领导组织、目标任务和完成时限。二是自查自纠、取得实效。组织并催促各定点单位深刻生疏基金监管工作面临的新形势、新要求，准时开展自查自纠工作，全
4、面排查梳理医疗行为、经办效劳行为和履约状况，标准医保效劳行为，主动自觉整改到位。三是真抓实干、全面督导。5-6月份，组织20余名业务骨干组成5个专项督导检查组利用一月余的时间，对3家医保经办机构、52家定点医院和105家定点零售药店自查整改状况进行全面督导检查。以强化外部监管，标准医保效劳行为及内部管理机制为重点；以医疗保障法规文件、医保名目管理及定点医药机构效劳协议为检查依据；以现场检查和抽调病历集中审核的方式开展督导检查。本次督导检查共抽查门诊处方6583份，慢性病手册3893份，住院病历5022份， 回访713人次，现场查房420人次。四是加强部门联动，加大查处力度。依据省医疗保障局省卫
5、生健康委员会关于对定点医疗机构使用医保基金行为开展联合抽查复查工作的通知要求，制定下发了2023年市医疗保障基金监督检查专项治理工作方案文件，依据文件要求，与市卫生健康局抽调20余名业务专干和医疗专家分5组对辖区内定点医疗机构使用医保基金行为、履约状况开展抽查复查工作，本次联合检查共抽取门诊处方100余份，病历9657份。五是乐观协作飞检，认真核查移交数据，9月份协作省局圆满完成对我市经办机构和定点医院飞行检查任务，同时组织专业骨干10名完成对省局交办的对其他地区的飞检任务；对于省局飞行检查组移交给的定点医院的疑点数据，高度重视，制定了工作方案，成立了由分管局长任组长，局基金监管科、经办机构业务骨干及医院医保专家、财务科长等18人的专项检查组，现场核对疑似违规病历，并比照省根本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗效劳设施项目、医用耗材、市医疗效劳价格使用手册逐一对涉及的违规问题进行核查；同时调取医院财务数据、医保相关政策文件等，查看医保政策落实状况等。 五、下步工作打算 （一）持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，不断提升基金监管力量建设 （二）做好飞行检查工作。乐观协作国家以及省局完成医保基金监管飞行检查任务，适时组织开展市内飞行检查工作。 （三）建立健全基金监管长效机制。 （四）完善诚信体系，加强社会监督。 （五）强化宣扬曝光力度。 4
