1、 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 上消化道出血上消化道出血 系指屈氏韧带以上的消化道系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常出血，常表现为呕血和便血。表现为呕血和便血。食管食管 胃胃 肝胆肝胆 上消化道出血上消化道出血 胰腺胰腺 十二指肠十二指肠 下消化道出血下消化道出血 常表现为便血常表现为便血 小肠小肠 结肠结肠 下消化道出血下消化道出血 直肠直肠 肛管肛管 上消化道出血讲述内容上消化道出血讲述内容 一、概述一、概述 二、病因二、病因 三、临床表现三、临床表现 四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断 五、治疗五、治疗 六、护理六、护理 七、思考题七、思考题 教教 学学 目目 的
2、的与与 要要 求求 掌握：掌握：定义、定义、临床表现、出血量临床表现、出血量 的估计、出血再出血的判断、的估计、出血再出血的判断、行三腔双囊管的护理行三腔双囊管的护理 熟悉：熟悉：病因病因 诊断诊断 治疗治疗 要点要点 了解：了解：病理病理 实验室检查实验室检查 概念概念 上消化道大量出血：上消化道大量出血：一般指在短期内的一般指在短期内的失血量超出失血量超出10001000mLmL或循环血量的或循环血量的20%20%。上消化道大量出血为临床常见急症，主上消化道大量出血为临床常见急症，主要临床表现为呕血和黑粪，常伴有血容要临床表现为呕血和黑粪，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，病情量减少
3、而引起急性周围循环衰竭，病情严重者致失血性休克。严重者致失血性休克。出血部位出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病合术后空肠病 大量出血大量出血：短期内超过：短期内超过1000ml或循环血或循环血 量的量的20%。临床表现：临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周呕血、黑粪、急性失血性周 围循环衰竭围循环衰竭。病因病因 1、上胃肠道疾病、上胃肠道疾病 （1）食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化性溃）食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食疡、食 管损伤管损伤 （2）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急
4、性胃黏）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、膜损害、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌或其他肿瘤，胃慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌或其他肿瘤，胃手术后病变。手术后病变。（3）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡。）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡。2、门静脉高压、门静脉高压 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 门静脉高压门静脉高压 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 食管静脉曲张食管静脉曲张 胃底静脉曲张胃底静脉曲张 门脉高压性胃病图门脉高压性胃病图 3、上消化道邻近器官、上消化道邻近器官 或组织的疾病或组织的疾病 1、胆道出血、胆道出血 2、胰腺疾病、胰腺疾病 3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、主动
5、脉瘤破入食管、胃或十二指肠 4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管、纵隔肿瘤或脓肿破入食管 4、全身性疾病、全身性疾病 1、血管性疾病、血管性疾病 2、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等 3、急性感染：流行性出血热、钩体病等、急性感染：流行性出血热、钩体病等 4、尿毒症、尿毒症 5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎 应激性溃疡应激性溃疡 6、结缔组织病、结缔组织病 7、抗凝剂过量等、抗凝剂过量等 常见的出血病因：常见的出血病因：消化性溃疡消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 胃癌胃癌 食管炎
6、食管炎 食管溃疡食管溃疡 食管癌食管癌 食管异物损伤食管异物损伤 胃角溃疡胃角溃疡 胃体溃疡射血胃体溃疡射血 十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血 十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡 十二指肠球十二指肠球 部对吻溃疡部对吻溃疡 胃癌胃癌 胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤 胃息肉胃息肉 十二指肠降部溃疡出血十二指肠降部溃疡出血 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 胃毛细血胃毛细血 管扩张症管扩张症 临床表现临床表现 Clinical presentation 临床表现临床表现 取决于病变性质、部位、出血量与速度，取决于病变性质、部位、出血量与速度，并与病人出血前的全身状
7、况有关并与病人出血前的全身状况有关 1、呕血与黑粪：、呕血与黑粪：特征性表现特征性表现 一般为：一般为：恶心恶心呕血呕血黑粪黑粪 食管、胃出血食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度 慢，亦可无呕血。慢，亦可无呕血。十二指肠出血十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速：多仅有黑粪。但如出血量大，速 度快，度快，亦可有呕血亦可有呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样。出血量大则为鲜红或有血块。呕血多棕褐色呈咖啡渣样。出血量大则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油黑粪呈柏油 样，样，粘稠而发亮，出血量大粪便呈暗红甚至鲜红。粘稠而发亮，出血量大粪便呈暗红甚至鲜红。呕吐物及黑
8、粪潜呕吐物及黑粪潜 血实验（血实验（+）呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色 血红素血红素 胃酸胃酸 正铁血红素正铁血红素 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁血红蛋白的铁 肠内硫化物肠内硫化物 硫化铁硫化铁 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭：其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异，一般表现一般表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等 组织缺血组织缺血 表现。表现。出血性休克早期体征出血性休克早期体征：脉细数、脉压变小，血压正常：脉细数、脉压变小，血压正常 甚至偏高，甚至偏高，血压迅
9、速下降。血压迅速下降。休克表现休克表现：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、静脉塌陷、精神萎靡、烦躁不安、血压下降、静脉塌陷、精神萎靡、烦躁不安、血压下降、心率快、心率快、尿量尿量 减少。减少。3 3、发热：、发热：大量出血后，大量出血后，2424h h内低热，内低热，385385C C，持续持续3 3-5 5天天 4 4、氮质血症：、氮质血症：一般一次出血后数小时血尿素氮一般一次出血后数小时血尿素氮开始升高，约开始升高，约2424-4848h h达高峰，达高峰，3 3-4 4天恢复正常。天恢复正常。如病人尿素氮持续增高超过如病人尿素氮持续增高超过
10、3 3-4 4天，血容量已天，血容量已基本纠正，且出血前肾功正常，则提示有上基本纠正，且出血前肾功正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血。消化道继续出血或再次出血。如如 BUN34BUN34天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血 休克时间过长休克时间过长 或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭 5、血象变化、血象变化：贫血程度取决于失血量、出血前：贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。出血出血24h内网织红细胞即见增高，至出血后内网织红细胞即见增高，至出血后4-7天可高达天可高达5-15%，以后逐渐降至正常，如出血，以后逐渐降
11、至正常，如出血未止，网织红细胞可持续升高。白细胞未止，网织红细胞可持续升高。白细胞2-5h升高，血止后升高，血止后2-3天正常。肝硬化脾功能亢进天正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞不高。者白细胞不高。（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数网织红细胞数（3）WBC数数 注意：注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 （一）上消化道出血诊断的确立（一）上消化道出血诊断的确立 （二）出血量的估计（二）出血量的估计 （三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断 （四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断（一）上消化道出血诊断的确（一）上消化
12、道出血诊断的确立立 1 1、诊断根据、诊断根据 （1）呕血、黑粪）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭表现）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC 2、鉴别诊断、鉴别诊断 （1 1）排除消化道出血以外的因素）排除消化道出血以外的因素 鼻、咽喉、口腔出血鼻、咽喉、口腔出血 咯血咯血 药物、食物引起的黑粪：药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。（2）上消化道大量出血的早期识别）上消化道大量出血的早期识别 少数患者因出血速度快，早期可无呕血少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪
13、，仅有周围循环衰竭表现。及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。于早期诊断。（3）区分上消化道出血与下消化道出）区分上消化道出血与下消化道出 血血（二）出血量的估计（二）出血量的估计 1、根据临床表现、根据临床表现 粪便隐血（）出血量粪便隐血（）出血量 510ml/日日 黑粪黑粪 出血量出血量 50100ml/日日 呕血呕血 胃内积血胃内积血 250300ml/次次 全身症状全身症状 出血量出血量 400500ml 周围循环衰竭周围循环衰竭 出血量出血量 1000ml、根据根据Bp、P动态观察动态观察、根据输血、输液后的患者
14、病情稳定、根据输血、输液后的患者病情稳定 情况情况、体位变化：平卧、体位变化：平卧坐位坐位 1520mmHg、P10 次次/分分 示血容量明显不足，需紧急输血。示血容量明显不足，需紧急输血。120次次/分，伴分，伴 休克表现示严重大量出血，需积极抢救。休克表现示严重大量出血，需积极抢救。、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出变化：但不能反应早期急性出 血，且受出血前有无贫血的影响。血，且受出血前有无贫血的影响。（三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断 继续出血或再出血征象：继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪情况：）呕血、黑粪情况：反复呕血，反复呕血，或黑粪次数增多、或黑粪次数增多
15、、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭表现：经充分补液周围循环衰竭表现：经充分补液 输血后无明显改善，或虽暂时好输血后无明显改善，或虽暂时好 转又恶化。转又恶化。（3）血像变化：）血像变化：Hb、RBC继续下降，继续下降，网织红细胞持续增高。网织红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高（在补液持续或再次升高（在补液 和尿量足够的情况下）。和尿量足够的情况下）。（四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断 1、病史、体征：初步诊断、病史、体征：初步诊断 慢性、周期性、慢性、周期性、节律性上腹痛节律
16、性上腹痛 出血前疼痛加剧出血前疼痛加剧 出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解 急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害 药物史药物史 酗酒史酗酒史 消化性溃疡消化性溃疡 应急状态应急状态 有肝病史，及肝病、门脉高压表现有肝病史，及肝病、门脉高压表现 食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 消化性溃疡消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎等急性糜烂出血性胃炎等 2、实验室检查、实验室检查 血常规血常规:红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白、红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白、血细胞比容，血细胞比容，肝功、肾功、便潜血。肝功、肾功、便潜血。3、胃镜检查、胃镜检查:最常用和最可最常用和最可靠的方法靠的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。血治疗。胃底溃疡出血图胃底溃疡出血图 胃角溃疡出血图胃角溃疡出血图 4 4、钡餐检查、钡餐检查 现少用，基本被胃镜检查所替代。现少用，基本被胃镜检查所替代。仅用于：胃镜检查有禁忌仅用于：胃镜检查有禁忌 不愿胃镜检查者不愿胃镜检查者 疑病变在降段以下者。疑病变在降段以下者。5 5、其他检查、其他检查 选择性
