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上消化道出血讲课.ppt

上传人:sc****y 文档编号:114802 上传时间:2023-02-24 格式:PPT 页数:28 大小:1.80MB
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资源描述

1、上上 消消 化化 道道 出出 血血 诊诊 治治 南京医科大学附属淮安一院南京医科大学附属淮安一院 消化科消化科 戴伟杰戴伟杰 简简 介介 发生于Treitz韧带以上消化道的出血,包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。上消化道大出血指数小时内的出血量超过1000ml或循环血容量的20%,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭,为临床急症。临床表现临床表现 呕血与黑便为上消化道出血的特征性表现。呕血 上消化道短时间内超过250ML出血。是否为呕血?诱因?病史?呕血量?呕吐物性质?临床表现临床表现 黑便 提示每日出血量达50-70ml以上。血液中的血红蛋

2、白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁,导致大便颜色变黑呈柏油样。一般上消化道出血容易导致黑便,但下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。有黑便就有消化道出血?临床表现临床表现 黑便 可以帮助我们判断 出血部位?出血是否停止?临床表现临床表现 失血性周围循环障碍 上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克,表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下,或原有慢性疾病,症状更为严重,应严密观察。氮质血症 血液蛋白质分解产物在肠道吸收:BUN40mg/dl,3-4日正常。周围循环衰竭肾小球滤过率降低 严重持久休克肾小管坏死急性肾功能衰竭透析治疗 临床表

3、现临床表现 发热 中等量以上消化道出血,24h内常出现低热,持续3日至一周,机制不清。血象变化 早期:HB、RBC、RBC容积可在正常范围 3-4hr后:出现贫血 32hr:HB稀释达最大程度 WBC:出血后增高。止血后2-3天恢复正常 常见病因常见病因 消化性溃疡(十二指肠和胃)33-51%食管和胃静脉曲张 23-33%Mallory-Weiss 综合征 3-10%胃或十二指肠糜烂 1-19%血管瘤 0-7%肿瘤 1-5%1.消化性溃疡 为上消化道出血病因的首位,约50%左右,青壮年以十二指肠溃疡居多,老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的PU患者,出血为首发症状。常致休克。某些病人周围循环

4、改变明显,但呕血黑便量不多。出血原因:溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。2.门脉高压、食管胃底静脉曲张 约占上消化道出血的25%,通常有肝炎、肝硬化病史。特点:起病急骤、凶险、出血量大,死亡率高 诱发因素:A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤 曲张静脉;B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉;C、合并的静脉内膜炎及血栓形成,造成肝外静脉梗阻,进一步增高门脉压力。门脉高压合并食道-胃底静脉曲张患者中,约1/3的出血是非曲张静脉破裂,而为门脉高压合并胃黏膜急性糜烂或消化性溃疡所致 3.急性胃黏膜病变 在各种应急状态下,胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜

5、损伤,逐步发展,约45日后,黏膜出现 较广泛而深的病变引起呕血和黑 便。4、胃肿瘤 常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血,其中约525%为大量出血。5.胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病 6、其他:急性胃炎、食管-贲门黏膜撕裂症(Mallory-weiss综合征)食管疾患 胃血管性疾病 血管瘤 动静脉畸形 胃黏膜下横径动 脉破裂出血,发生率为消化道出血病 因的0。28%,老年人多见。病势凶险。胆道出血 特征为呕血黑便伴上腹部剧痛和黄疸 胰腺疾病 消化道邻近器官的病变 遗传性疾病 憩室病 感染性疾病 全身性疾病 诊 断 出血诊断的确立出血诊断的确立 1、早期、早期

6、(识别识别)2、排除消化道以外的出血、排除消化道以外的出血(1)排除来自呼吸道出血)排除来自呼吸道出血(2)排除口、鼻咽喉部出血)排除口、鼻咽喉部出血(3)排除进食引起的黑便)排除进食引起的黑便 出血量估计出血量估计 1、大便隐血阳性:、大便隐血阳性:5-10ml /天,天,2、黑便、黑便:50-100ml/天天 3、胃内积血量在、胃内积血量在250-300ml可呕血可呕血 循环衰竭程度与出血量循环衰竭程度与出血量:400ml可循环衰竭,可循环衰竭,30%休克休克 4、总量、总量=呕血呕血+黑便次数每次量黑便次数每次量 5、血红蛋白下降数血容量、血红蛋白下降数血容量 出血是否停止的判断出血是否

7、停止的判断 呕血与黑便次数呕血与黑便次数 周围循环衰竭改善周围循环衰竭改善 血象的改变血象的改变 尿量和尿量和BUN变化变化 出血的病因诊断出血的病因诊断 上消化道出血上消化道出血 胃镜胃镜 下消化道出血下消化道出血 肠镜肠镜 小肠出血小肠出血 全腹部全腹部CT 胶囊内镜胶囊内镜 肠系膜动脉肠系膜动脉 造影造影 小肠镜小肠镜 诊 断 治 疗 一般急救措施:监护、吸氧、观察生命体征、一般急救措施:监护、吸氧、观察生命体征、止血药物、积极补充血容量止血药物、积极补充血容量 紧急输血指标:紧急输血指标:(1)患者改变体位出现晕厥,血压下降和心跳)患者改变体位出现晕厥,血压下降和心跳加快。加快。(2)

8、收缩压低于)收缩压低于90 mmHg(或较基础压下降或较基础压下降25%)。)。(3)血红蛋白低于)血红蛋白低于7g/l 或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%。治 疗 非静脉曲张出血非静脉曲张出血-消化性溃疡出血最常见消化性溃疡出血最常见 1、去甲肾上腺素:、去甲肾上腺素:8%的去甲肾上腺素加入冰盐水的去甲肾上腺素加入冰盐水100ml中分次口服收缩小动脉,作用短暂。中分次口服收缩小动脉,作用短暂。2、抑制胃酸分泌药、抑制胃酸分泌药 质子泵抑制剂质子泵抑制剂-奥美拉唑,奥美拉唑,40-80mg/日,静注;兰索拉日,静注;兰索拉唑唑 H2受体阻断剂:雷尼替丁受体阻断剂:雷尼替丁300mg/D,法

9、莫替丁法莫替丁40-80mg/D iv。血小板止血作用当血小板止血作用当PH6时才发挥作用时才发挥作用 3、血管加压素、血管加压素 10-20U,iv,继以继以0.2-0.4u/min维持。维持。生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 :奥曲酞:奥曲酞 0。1mg Q8h 胃镜治疗:胃镜治疗:活动性出血或暴露血管:喷洒止血药、去甲肾上腺素活动性出血或暴露血管:喷洒止血药、去甲肾上腺素或凝血酶局部注射于出血灶中、周边黏膜下注射或凝血酶局部注射于出血灶中、周边黏膜下注射1:10000肾上腺素或硬化剂、热活检钳、肾上腺素或硬化剂、热活检钳、APC止血、金属止血、金属钛夹钛夹 治 疗 治 疗 食管胃底静

10、脉曲张破裂大出血食管胃底静脉曲张破裂大出血(1)药物治疗)药物治疗 血管加压素:血管加压素:0.2u/分分-0.4u/分静脉滴注分静脉滴注,止血后,止血后0.1u/min 副作用:腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗副作用:腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。塞。生长抑素:奥曲肽生长抑素:奥曲肽 首剂首剂0。1mg iv,25-50ug/h静脉维持静脉维持 思他宁思他宁:半减期:半减期 短,首剂短,首剂250ug,iv,继以继以250ug/h维持维持 减少内脏血流量,降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用,减少内脏血流量,降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用,可与硬化剂结合应用。可与硬化剂结

11、合应用。(2)气囊压迫止血 治治 疗疗 三腔二囊管三腔二囊管 食管囊食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点优点:止血效果好止血效果好 缺点缺点:痛苦痛苦 并发症多并发症多(吸入性肺炎吸入性肺炎,窒息窒息,食管粘膜坏死食管粘膜坏死,心律失常等心律失常等)早期再出血率高早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施 治治 疗疗(3)硬化剂治疗 静脉曲张出血时立即止血;在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织 常用药物:1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠 治治 疗疗(4)结扎治疗术 目的:食管静脉曲张破裂出血的止血 适应症:未经内镜硬化剂治疗的食道

12、静脉曲张 外科治疗外科治疗 外科手术外科手术 o适应症适应症:内科治疗无效内科治疗无效 o应尽量避免应尽量避免 经颈静脉门体静脉分流术经颈静脉门体静脉分流术 o尤其适用于准备肝移植的患者尤其适用于准备肝移植的患者 治疗治疗 急性消化道出血急性消化道出血 急诊内镜、明确出血灶、出血性质 静脉曲张性出血(食管、胃底)非静脉曲张性出血 局限性出血(F Ia Ib)血管残端(F-IIa)止血后,食管脉曲张立即进入 S-EEE治疗计划 (硬化或结扎)胃底静脉曲张进行栓 塞治疗 首选注射或金属止血夹 次选其他方法 内科保守治疗 或立即手术 成功则保守治疗,失败则手术(溃疡:治疗溃疡+根除HP)组织粘合剂 或硬化止血 广泛性、大动脉出血 诊诊 断断 思思 路路 是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?出血停止了吗出血停止了吗?

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