1、一例糖尿病足的病例分享 无锡人民医院 周维玲 1 2 内容 病情简介 全身评估 伤口局部评估 评估分析及确定护理需求 伤口处理过程 效果评价 健康教育 小结 3 病情摘要 患者：丁患者：丁XX XX 男男 8585岁岁 现病史：现病史：患者因右下肢溃疡并疼痛一周，因双患者因右下肢溃疡并疼痛一周，因双下肢动脉硬化闭塞症于下肢动脉硬化闭塞症于20162016年年4 4月月1 1日住院血日住院血管外科治疗，入院诊断为双下肢动脉硬化闭管外科治疗，入院诊断为双下肢动脉硬化闭塞症、右足缺血坏疽并感染、塞症、右足缺血坏疽并感染、2 2型糖尿病、高型糖尿病、高血压病。入院后于血压病。入院后于20162016年
2、年4 4月月6 6日行右下肢动日行右下肢动脉球囊扩张术，并以抗感染、扩血管、抗凝、脉球囊扩张术，并以抗感染、扩血管、抗凝、水化、保护肾功能、控制血糖与血压，右下水化、保护肾功能、控制血糖与血压，右下肢每日清创换药等治疗，术后恢复顺利，感肢每日清创换药等治疗，术后恢复顺利，感染得到控制，于染得到控制，于4 4月月1616日出院日出院。出院当天即来。出院当天即来我室就诊。我室就诊。：既往史：发现有糖尿病史既往史：发现有糖尿病史2020天，住院前一直天，住院前一直未予降糖治疗，目前给予门冬胰岛素早、未予降糖治疗，目前给予门冬胰岛素早、中、晚各中、晚各4U4U餐前餐前5 5分钟皮下注射。有吸烟史分钟皮
3、下注射。有吸烟史3030年。目前已戒烟。年。目前已戒烟。初步诊断：初步诊断：右足缺血坏疽并感染，右下肢溃右足缺血坏疽并感染，右下肢溃疡。疡。4 5 患者一般情况 患者体重约患者体重约55Kg55Kg，身高，身高161cm BMI161cm BMI指数指数2121 生命体征：生命体征：T T：37.6 P37.6 P：7878次次/分分 R R：1818次次/分分 BPBP：130/76mmHg130/76mmHg 6 辅助检查 实验室检查：实验室检查：红细胞红细胞 4.4.191910121012L L 血红蛋白血红蛋白 124124g/Lg/L 白细胞白细胞 12.0812.08109109
4、L L 空腹空腹血糖血糖 11.9711.97mmolmmolL L 伤口局部评估_ _伤口床评估 20162016-4 4-1616（第一次评估）（第一次评估）部位：右拇趾及右脚掌内侧部位：右拇趾及右脚掌内侧 大小：大小：4.0cm4.0cm 2.6cm2.6cm 颜色：颜色：25%25%黄色，黄色，75%75%黑黑 色色 渗液：少量渗液：少量 气味：无气味：无 周围皮肤：肿，皮温高周围皮肤：肿，皮温高 疼痛评分：疼痛评分：7 7 7 8 治疗计划 全身治疗：全身治疗：嘱继续遵医嘱控制血糖及血压嘱继续遵医嘱控制血糖及血压嘱去骨科就医，配合使用抗生素嘱去骨科就医，配合使用抗生素 及止痛药及止痛
5、药 局部治疗：局部治疗：清除坏死组织，提供适宜的湿清除坏死组织，提供适宜的湿润平衡环境，促进肉芽组织生长。润平衡环境，促进肉芽组织生长。9 处理方法处理方法 1.1.碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球擦洗伤口以去除伤口内的消毒液。黑擦洗伤口以去除伤口内的消毒液。黑色坏疽脚趾暂时不处理。色坏疽脚趾暂时不处理。2.2.水凝胶覆盖黄色及黑色组织水凝胶覆盖黄色及黑色组织 3.3.泡沫敷料覆盖伤口。泡沫敷料覆盖伤口。4.4.隔天或隔二天换药一次。隔天或隔二天换药一次。2016-04-16 10 11 伤口局部评估 伤口床伤口床 伤口边缘伤口边缘 周围皮肤周围皮肤 20162
6、016-4 4-2323（第二次评（第二次评估）估）部位：右拇趾及右脚掌部位：右拇趾及右脚掌内侧内侧 大小：大小：4.1cm 2.7cm 颜色：颜色：50%黄色，黄色，50%黑黑 色色 渗液：中量渗液：中量 气味：有气味：有 周围皮肤：红肿，皮温周围皮肤：红肿，皮温高高 疼痛评分：疼痛评分：9 伤口图片 12 处理方法处理方法 1.1.碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球擦洗伤口以去碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球擦洗伤口以去除伤口内的消毒液。除伤口内的消毒液。2.2.水凝胶覆盖黄色组织，黑色组织暂时不处理。水凝胶覆盖黄色组织，黑色组织暂时不处理。3.3.泡沫敷料覆盖伤口泡沫敷料覆盖伤口 4.4.
7、隔天或隔二天换药一次。隔天或隔二天换药一次。5 5嘱去骨科就诊，继续抗感染。嘱去骨科就诊，继续抗感染。13 14 伤口局部评估 伤口床伤口床 伤口边缘伤口边缘 周围皮肤周围皮肤 20162016-4 4-2323（第三次评估）（第三次评估）部位：右拇趾及右脚掌内部位：右拇趾及右脚掌内侧侧 大小：大小：4.1cm 2.7cm 颜色：颜色：50%黑色，黑色，50%黄黄色色 渗液：中量渗液：中量 气味：有气味：有 周围皮肤：红肿，皮温高周围皮肤：红肿，皮温高 疼痛评分：疼痛评分：9 伤口图片 15 处理方法处理方法 1.1.碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球擦洗伤口以去除伤口内碘伏棉球消毒伤口，用生理
8、盐水棉球擦洗伤口以去除伤口内的消毒液。的消毒液。2.2.水凝胶覆盖黄色组织，黑色组织暂时不处理。水凝胶覆盖黄色组织，黑色组织暂时不处理。3.3.泡沫敷料覆盖伤口泡沫敷料覆盖伤口 4.4.隔天或隔二天换药一次。隔天或隔二天换药一次。5 5嘱去骨科就诊，继续抗感染。嘱去骨科就诊，继续抗感染。6.6.患者空腹血糖为患者空腹血糖为1818mmolmmolL L 建议去内分泌科就诊以控制建议去内分泌科就诊以控制血糖。血糖。骨科会诊结果：建议截肢，到大腿根部。患者拒绝截肢。骨科会诊结果：建议截肢，到大腿根部。患者拒绝截肢。给予抗生素口服，调整胰鸟素用量，饮食控制。继续来我室给予抗生素口服，调整胰鸟素用量，
9、饮食控制。继续来我室换药。换药。16 17 伤口局部评估 伤口床伤口床 伤口边缘伤口边缘 周围皮肤周围皮肤 20162016-5 5-2 2（第四次评估）（第四次评估）部位：右拇趾及右脚掌内部位：右拇趾及右脚掌内侧侧 大小：大小：3.7cm 2.7cm 颜色：颜色：50%黑色，黑色，25%黄黄色色,25%红色红色 渗液：中量渗液：中量 气味：有气味：有 内下侧有潜行。为内下侧有潜行。为0.5*1.5 周围皮肤：红肿，皮温高周围皮肤：红肿，皮温高 疼痛评分：疼痛评分：9 伤口图片 18 处理方法处理方法 1.1.碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球擦洗伤口以去除伤口内碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球
10、擦洗伤口以去除伤口内的消毒液。的消毒液。2.2.机械清创机械清创,去除黄色组织，黑色组织暂时不处理。去除黄色组织，黑色组织暂时不处理。3.3.藻酸盐敷料覆盖伤口并填塞潜行的伤口。藻酸盐敷料覆盖伤口并填塞潜行的伤口。4.4.隔天或隔二天换药一次。隔天或隔二天换药一次。5 5嘱去骨科就诊，继续抗感染。嘱去骨科就诊，继续抗感染。19 20 创面清创过程创面清创过程 2016-4-16 2016-4-23 2016-5-2 2016-4-29 21 伤口局部评估 伤口床伤口床 伤口边缘伤口边缘 周围皮肤周围皮肤 20162016-5 5-5 5（第五次评估）（第五次评估）部位：右拇趾及右脚掌内侧部位：
11、右拇趾及右脚掌内侧 大小：大小：3.6cm 2.3cm 颜色：颜色：50%黑色，黑色，25%红色红色,25%黄色：黄色：渗液：中量渗液：中量 气味：有气味：有 内下侧有潜行。为内下侧有潜行。为0.5*1.5 周围皮肤：略红肿，皮温略周围皮肤：略红肿，皮温略高高 疼痛评分：疼痛评分：8 伤口图片 22 处理方法处理方法 1.1.碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球擦洗伤口以去除伤口内碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球擦洗伤口以去除伤口内的消毒液。的消毒液。2.2.机械清创机械清创,去除黄色组织，用刀片将黑色组织分离并去除。去除黄色组织，用刀片将黑色组织分离并去除。裸落的骨组织暂不作处理。裸落的骨组织暂
12、不作处理。3.3.藻酸盐敷料覆盖伤口。藻酸盐敷料覆盖伤口。4.4.隔天或隔二天换药一次。隔天或隔二天换药一次。5 5嘱去骨科就诊，继续抗感染。嘱去骨科就诊，继续抗感染。6.6.继续监测并控制血糖。继续监测并控制血糖。23 去除坏疽的足趾前端 24 25 伤口局部评估 伤口床伤口床 伤口边缘伤口边缘 周围皮肤周围皮肤 20162016-5 5-2121（第六次评估）（第六次评估）部位：右拇趾及右脚掌内侧部位：右拇趾及右脚掌内侧 大小：大小：4cm 2.3cm 颜色：颜色：25%黄色，黄色，75%红色红色,渗液：中量渗液：中量 气味：有内下侧有潜行。为气味：有内下侧有潜行。为0.5*1.5 周围皮
13、肤：红肿，皮温高周围皮肤：红肿，皮温高 疼痛评分：疼痛评分：8 于于5月月17号作伤口分泌物细菌号作伤口分泌物细菌培养。结果为检出金黄色葡培养。结果为检出金黄色葡萄球菌。萄球菌。伤口图片 26 处理方法 伤口床伤口床 伤口边缘伤口边缘 周围皮肤周围皮肤 1.碘伏棉球消毒伤口，用碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球擦洗伤口生理盐水棉球擦洗伤口以去除伤口内的消毒液。以去除伤口内的消毒液。2.藻酸盐银敷料覆盖伤口藻酸盐银敷料覆盖伤口及填塞潜行的伤口。再及填塞潜行的伤口。再覆盖外层敷料。覆盖外层敷料。3.隔天或隔二天换药一次。隔天或隔二天换药一次。4.嘱去骨科就诊，继续抗嘱去骨科就诊，继续抗感染。感染。伤
14、口图片 27 伤口局部评估 伤口床伤口床 伤口边缘伤口边缘 周围皮肤周围皮肤 20162016-6 6-8 8（第七次评估）（第七次评估）部位：右拇趾及右脚掌内侧部位：右拇趾及右脚掌内侧 大小：大小：3cm3cm 颜色：颜色：25%黄色，为外露的黄色，为外露的骨组织。骨组织。75%红色。红色。渗液：中量渗液：中量 气味：内下侧有潜行。为气味：内下侧有潜行。为1*1.5 周围皮肤：略红肿，皮温略周围皮肤：略红肿，皮温略高高 疼痛评分：疼痛评分：7 伤口图片 28 处理方法 伤口床伤口床 伤口边缘伤口边缘 周围皮肤周围皮肤 1.碘伏棉球消毒伤口，用碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球擦洗伤口生理盐水棉
15、球擦洗伤口以去除伤口内的消毒液。以去除伤口内的消毒液。2.藻酸盐银敷料覆盖伤口藻酸盐银敷料覆盖伤口并填塞潜行的伤口。并填塞潜行的伤口。3.隔天或隔二天换药一次。隔天或隔二天换药一次。4嘱去骨科就诊，协助嘱去骨科就诊，协助对处理对处理外露的骨组织。外露的骨组织。医生建议继续换药，等医生建议继续换药，等时机成熟后给予去除。时机成熟后给予去除。伤口图片 29 创面愈合过程创面愈合过程 2016-6-13 2016-6-18 2016-6-22 2016-8-11 30 患者于20162016年8 8月2626就诊骨科专家门诊,骨科主任在局麻下将患者大脚趾外露的骨组织给予去除.伤口床伤口床 伤口边缘伤
16、口边缘 周围皮肤周围皮肤 20162016-8 8-2929（第八次评估）（第八次评估）部位：右拇趾及右脚掌内部位：右拇趾及右脚掌内侧侧 大小：大小：3.6cm2.5cm 颜色：颜色：100%红色。红色。渗液：中量渗液：中量 气味：无气味：无 周围皮肤：略红肿，皮温周围皮肤：略红肿，皮温略高略高 疼痛评分：疼痛评分：7 伤口图片 31 处理方法 伤口床伤口床 伤口边缘伤口边缘 周围皮肤周围皮肤 1.碘伏棉球消毒伤口，用碘伏棉球消毒伤口，用生理盐水棉球擦洗伤口生理盐水棉球擦洗伤口以去除伤口内的消毒液。以去除伤口内的消毒液。2.藻酸盐银敷料覆盖伤口。藻酸盐银敷料覆盖伤口。3.隔天或隔二天换药一次。隔天或隔二天换药一次。4.继续控制血糖。继续控制血糖。伤口图片 32 因患者要求在患者愈合的最后阶段，覆因患者要求在患者愈合的最后阶段，覆盖伤口的敷料始终是藻酸盐银敷料。盖伤口的敷料始终是藻酸盐银敷料。2016-9-3 2016-10-4 2016-11-12 2016-12-5 患者于20172017年月1 1月1212日愈合。于2 2月1313日来我科复查，显示已全愈 33 34 35 病例小
