1、 xinqiao hospital 2010 新桥医院 XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 基本信息基本信息 患者姓名：周*性别：男 年龄：47岁 入院时间：2015-02-04 xinqiao hospital 2010 新桥医院 XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 现现 病病 史史 主诉：尿黄、乏力、纳差 10+日，加重伴皮肤黄染 5 天。现病史：患者于入院前10+日前无明显诱因出现乏力、纳差、尿黄，尿色为深茶色，尿量正常，伴厌油，无发热、寒战，无头晕、头痛，
2、无咳嗽、咳痰，无心慌、心悸、心前区压榨性疼痛，无反酸、烧心、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无双下肢水肿等不适，未予重视，未到医院就诊。5 天前患者感上诉症状加重，伴全身黄染，就诊于“当地私人诊所”，给予输液（具体诊疗过程不详）治疗后症状无明显缓解，为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“黄疸待查”收入我科。自患病来，患者精神较差，睡眠可，食欲较差，小便色黄，大便正常，近期体重无明显变化。xinqiao hospital 2010 新桥医院 XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 个人史及个人史及家族家族史史 既往史：平素体健。2014 年 9
3、 月因“右侧腰腹部疼痛不适伴尿频”于我院泌尿科住院，于 2014-09-26 行腹腔镜下右肾切除术，术后病检提示慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死，考虑结核。术后给予抗痨治疗 3 月。其住院期间查肝炎十项提示：HBsAg 250IU/ml、HBeAg0.3s/co、HBeAb0.02s/co、HBcAb11.1 s/co；乙肝病毒前 S1 抗原阳性，乙肝病毒前 S2 抗原阳性。否认 糖尿病、心脏病、高血压 等病史，否认 痢疾 等传染病史。无输血史，无食物中毒史，无药物过敏史。无毒物接触史。预防接种史不详。个人史：出生原籍，无长期外地居留史否认疫区疫水接触史。无烟酒不良嗜好。否认冶游史。xinqiao
4、hospital 2010 新桥医院 XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 婚姻史：结婚 24 年，配偶健在。家族史：父母健在，3 姐妹均体健，育有 1 子，体健。否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。家族中无类似患者。过敏史：无药物、食物过敏史。xinqiao hospital 2010 新桥医院 XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 入院查体入院查体 体温 36.7，脉搏 98次分，呼吸19 次分，血压 111/51mmHg。发育正常，营养中等，肝病面容，自主体
5、位，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。全身皮肤、巩膜重度黄染、无皮疹及皮下出血。无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常，心肺功能正常。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy 征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝区叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。双下肢发育正常，无畸形、水肿。xinqiao hospital 2010 新桥医院 XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 入院入
6、院时时相关检查相关检查 尿常规（2.3）：胆红素 3+，红细胞 16.7 个/ul 肝功：丙氨酸氨基转移酶 3225IU/L，门冬氨酸氨基转3194IU/L，总蛋白 63.2g/L，白蛋白 39.7g/L，总胆红素 492.6umol/L，直接胆红素 42 8.8umol/L，碱性磷酸酶 183U/L，-谷氨酰基转移酶 76IU/L，单胺氧化酶 21.45U/L；腹部彩超未见异常。xinqiao hospital 2010 新桥医院 XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 入院后相关检查 血常规：CRP 5.0 mg/L、WBC 6
7、.41*109/L、NEUT%65.0%、PLT 64*109/L。凝血功能：PT 22.5 sec、INR 1.89、PTA 32.9%、APTT 58.2 sec、FBG 1.48g/L、D2-F 3.34mg/L 降钙素原（PCT-J）：1.21ng/ml 心肌酶谱：门冬氨酸氨基转移酶（AST）2432IU/L、磷酸肌酸激酶（CK）460IU/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）43IU/L、a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）252IU/L。乳酸脱氢酶（LDH）413IU/L。血糖：6.36mmol/L，电解质、血气、血沉、血氨均正常。xinqiao hospital 2010 新桥医院 XINQ
8、IAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 入院诊断 1.黄疸原因待查 1.1慢性乙型病毒性肝炎 1.2药物性肝炎 1.3自身免疫性肝炎 xinqiao hospital 2010 新桥医院 XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 出院诊断 1.慢加急性肝衰竭 2.慢性乙型病毒性肝炎 3.重症乙肝 4.低蛋白血症 xinqiao hospital 2010 新桥医院 XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 初始治疗方案 入
9、院后给予重症监护，半流质饮食，一级护理，持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测。积极给予抑酸、保肝、退黄、改善循环、抗病毒、预防肝性脑病、补液等对症支持治疗。积极完善相关的辅助检查，进一步明确诊断及调整治疗方案。xinqiao hospital 2010 新桥医院 XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 主要治疗药物 治疗药物治疗药物 给药途径给药途径 剂量剂量 给药时间给药时间 埃索美拉唑埃索美拉唑 ivgttivgtt 40mg/qd 40mg/qd 2.42.4-2.122.12 还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽 ivgttivgt
10、t 1.8g1.8g 2.42.4-2.122.12 异甘草酸镁注射液异甘草酸镁注射液 ivgttivgtt 100mg100mg 2.42.4 乙酰半胱氨酸注射液乙酰半胱氨酸注射液 ivgttivgtt 4g/4g/qdqd 2.92.9-2.122.12 多稀磷脂酰胆碱注射液多稀磷脂酰胆碱注射液 ivgttivgtt 10ml/10ml/qdqd 2.52.5-2.122.12 注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 ivgttivgtt 1g1g 2.42.4-2.122.12 注射用前列地尔注射用前列地尔 ivgttivgtt 10ug10ug 2.42.4-2.122.12
11、 门冬氨酸鸟氨酸粉针门冬氨酸鸟氨酸粉针 ivgttivgtt 10g10g 2.42.4-2.122.12 乳果糖口服溶液乳果糖口服溶液 popo 20ml/bid20ml/bid 2.42.4-2.122.12 双歧杆菌三联活菌胶囊双歧杆菌三联活菌胶囊 popo 2s/tid2s/tid 2.42.4-2.122.12 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 ivgttivgtt 3g/bid3g/bid 2.42.4-2.72.7 亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁 ivgttivgtt 0.5g/q6h0.5g/q6h 2.82.8-2.122.12 xinqiao hospit
12、al 2010 新桥医院 XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 主要治疗药物 注射用胸腺法新注射用胸腺法新 ih 1.6mg/qd 2.62.6-2.122.12 替比夫定片替比夫定片 po 0.6g/qd 2.52.5 恩替卡韦片恩替卡韦片 po 0.5mg/qd 2.62.6-2.122.12 复方氨基酸复方氨基酸3 3AA注射用注射用 ivgtt 250ml/qd 2.92.9-2.122.12 钠钾镁钙葡萄糖注射液钠钾镁钙葡萄糖注射液 ivgtt 500mg 2.42.4-2.92.9 注射用水溶性维生素注射用水溶性维生素
13、 ivgtt 1 1支支 2.42.4-2.122.12 50%50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 ivgtt 40ml 2.42.4-2.122.12 20%20%人血白蛋白注射液人血白蛋白注射液 ivgtt 100ml/qd 2.92.9-2.122.12 呋塞米注射液呋塞米注射液 iv 20mg/qd 2.62.6-2.102.10 xinqiao hospital 2010 新桥医院 XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 治疗日志 2月月5日日 患者生命体征平稳慢性肝病面容，全身皮肤重度黄染，巩膜黄染。辅助检查：肝功：ALT
14、1632 IU/L；AST 1311 IU/L；TP 52.3 g/L；ALB 32.4 g/L；GLB19.9 g/L；TBIL 413.0 umol/L；DBIL 299.8 umol/L；TBA 212.5 umol/L；ALP 142 U/L；PA 41 mg/L。HBV DNA 6.82E+005 IU/ml；凝血六项：PT 22.5 sec；INR 1.89；APTT 58.2 sec)；FBG 1.48 g/L；D2 F 3.34 mg/L FEU。肿瘤标志物：AFP 37.79 ng/ml；CA19 9 142.0 8 U/ml；SF 2645.10 ng/ml；CA125 4
15、3.2 U/ml。乙肝病毒耐药检查提示：对替比、拉米、阿德耐药，对恩替、替诺中敏。考虑为慢性乙型病毒性肝炎或抗痨药物或上述两种原因引起的慢加急性肝衰竭可能，患者病情重，可能因感染、出血、肝性脑病等加重病情，甚至导致死亡。目前，积极给予保肝、退黄、改善循环、预防肝性脑病等对症治疗。患者对替比耐药，更换为恩替卡韦抗病毒治疗，并给予输注新鲜血浆及冷沉淀补充凝血因子，必要时行胆红素吸附。xinqiao hospital 2010 新桥医院 XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL UNIVERSITY 治疗日志 2月月7日日 今日查房，患者诉乏力、纳差症状较前稍好
16、转。昨日尿量约 1600ml。查体：生命体征平稳，慢性肝病面容，全身皮肤重度黄染，巩膜黄染。复查血常规：CRP 21.0 mg/L；WBC 5.95*109/L；NEUT%73.7%；HGB118g/L；PLT 75*109/L；PCT-J 1.19 ng/ml；凝血功能：PT 20.6 sec；INR 1.77；APTT 45.8sec)；FBG 1.75 g/L；D2 F 3.09 mg/L FEU，肝功：ALT 876 IU/L；AST 677 IU/L；TP 55.5 g/L；ALB 33.9g/L；TBIL 458.9umol/L；DBIL 368 umol/L。患者 T-spot 阳性，考虑患者存在结核感染。患者自感乏力等症状较前稍好转,肝功提示转氨酶较前下降，凝血功能有所好转，胆红素仍较前有所升高，考虑有胆酶分离现象，提示预后差，故今日给予行胆红素吸附治疗，同时给予输注新鲜冰冻血浆治疗，并积极给予保肝、退黄、改善循环、预防肝性脑病等对症治疗。xinqiao hospital 2010 新桥医院 XINQIAO HOSPITAL,THIRD MILITARY MEDICAL
