1、消消 化化 系系 统统 疾疾 病病 第十九章第十九章 消化道出血消化道出血 新疆医科大学第五附属医院新疆医科大学第五附属医院 内科教研室内科教研室 消化科消化科 侯侯 慧慧 教学目的和要求教学目的和要求 1.1.掌握上消化道出血的治疗。掌握上消化道出血的治疗。2.2.熟悉上消化道出血的临床表现和出血量的估计。熟悉上消化道出血的临床表现和出血量的估计。3.3.了解上消化道出血的基本概念和常见病因。了解上消化道出血的基本概念和常见病因。4.4.了解内镜下治疗进展。了解内镜下治疗进展。消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血。消化道出血。消化
2、道急性大量出血，临床表现为呕血、黑粪、血消化道急性大量出血，临床表现为呕血、黑粪、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是临床常见急症，病情严重者可危及生命。是临床常见急症，病情严重者可危及生命。第一节第一节 上消化道出血上消化道出血 （upper gastrointestinal hemorrhageupper gastrointestinal hemorrhage）定定 义义 上消化道出血上消化道出血 是指是指TreitzTreitz韧带以上的消化道，包括食管、韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的病变引起的出血。胃、
3、十二指肠、胰胆等部位的病变引起的出血。解剖学概念：以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。上消化道出血的病因上消化道出血的病因(1)(1)1 1、食管疾病、食管疾病 食管疾病 食管癌 食管贲门黏膜撕裂综合征 2 2、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 肝硬化 门静脉阻塞 肝静脉阻塞 上消化道出血的病因上消化道出血的病因(2)(2)3 3、胃和十二指肠疾病、胃和十二指肠疾病 消化性溃疡 炎症 急性胃黏膜病变
4、 肿瘤 上消化道其他疾病 4 4、上消化道邻近器官或组织的疾病、上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺出血 上消化道出血的病因上消化道出血的病因(3)(3)5 5、全身性疾病、全身性疾病 血管性疾病 血液病 尿毒症 结缔组织病 急性感染 应激相关胃粘膜损伤 食管静脉曲张食管静脉曲张 食管静脉曲张（伴红色征）食管静脉曲张（伴红色征）胃底静脉曲张胃底静脉曲张 MalloryMallory-weissweiss综合征综合征 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 胃底血管瘤胃底血管瘤 胃溃疡出血胃溃疡出血 胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着 胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着 十二指肠球部溃疡并出血十二指肠
5、球部溃疡并出血 过敏性紫癜患者肠道表现过敏性紫癜患者肠道表现 临床表现临床表现 上消化道出血的临床表现主要取决于上消化道出血的临床表现主要取决于出血病变性出血病变性质、部位、失血量及出血速度质、部位、失血量及出血速度。也和年龄和心肾功能。也和年龄和心肾功能等因素有关。等因素有关。呕血、黑便与便血呕血、黑便与便血 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 贫血贫血 其他其他 发热发热 氮质血症氮质血症 诊诊 断断 1 1、上消化道出血诊断的确立、上消化道出血诊断的确立 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓
6、度、红细胞呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作出上消化道出计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，血的诊断，但必须注意以下情况但必须注意以下情况：（1 1）排除消化道以外的出血因素）排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血排除来自呼吸道出血 排除口、鼻、咽喉部出血排除口、鼻、咽喉部出血 注意病史询问和局部检查。注意病史询问和局部检查。排除进食引起的黑粪排除进食引起的黑粪 （2 2）判断上消化道还是下消化道出血）判断上消化道还是下消化道出血 2 2、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断、出血严重程度的估计和周围循环状态
7、的判断 出血量的估计出血量的估计 5 510ml 10ml 粪便潜血试验阳性粪便潜血试验阳性 5050100ml 100ml 黑便黑便 胃内储积血量胃内储积血量250250300ml 300ml 引起呕血引起呕血 一次一次出血量出血量400400ml ml 可不出现全身症状可不出现全身症状 400400500ml 500ml 出现全身症状出现全身症状 1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%20%出现周围循环衰竭表现出现周围循环衰竭表现 诊诊 断断 上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级 分级分级 失血量失血量（mlml）血压血压 （mm Hgmm Hg）脉
8、搏脉搏 （次（次/分）分）血红蛋血红蛋白白 （g/Lg/L）症状症状 休克指数休克指数 轻度轻度 500100100 7070100100 晕厥、口晕厥、口渴、少尿渴、少尿 1.01.0 重度重度 15001500 收缩压收缩压 120120 70 1.5 1.5 ForrestForrest分分级级 目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统 对于治疗选择和判断预后有重要价值 James Lau,Hongkong Ia 喷射状出血喷射状出血 III 基底洁净基底洁净 IIc 黑色基底黑色基底 IIb 血痂黏附血痂黏附 IIa 血管裸露血管裸露 Ib 活动性渗血活动性渗血 3 3、出血是否停止的
9、判断、出血是否停止的判断 ：临床上会出现下列情况应考虑继续出血或再出血临床上会出现下列情况应考虑继续出血或再出血 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。虽暂时好转而又恶化。血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；红细胞计数持续增高；补液与尿量够的情况下，血尿素氮持续或再次增高补液与尿量够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 诊诊 断断 4
10、 4、出血的病因诊断、出血的病因诊断 过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查胃镜检查 X X线钡餐检查线钡餐检查 其他检查其他检查 诊诊 断断 预后估计预后估计 提示预后不良危险性增高的主要因素有：提示预后不良危险性增高的主要因素有：高龄患者高龄患者(6060岁）；岁）；有严重伴随病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；有严重伴随病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；本次出血量大或短期内反复出血；本
11、次出血量大或短期内反复出血；特殊病因和部位的出血特殊病因和部位的出血(如食管静脉曲张破裂出血；如食管静脉曲张破裂出血；消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂。露血管或溃疡面上有血痂。治治 疗疗 一、一般急救措施一、一般急救措施 二、积极补充血容量二、积极补充血容量 下列情况为紧急输血指征：下列情况为紧急输血指征：改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；失血性休克；失血性休克；血红蛋白低于血红蛋白低于70g70gL L，血细胞比容低于血细胞比容低于2525。三、止血措施三、止血
12、措施 食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施本病往往食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，现介绍如下：殊性，现介绍如下：1 1、药物止血、药物止血 2 2、气囊压迫止血、气囊压迫止血 3 3、内镜治疗、内镜治疗 4 4、外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术、外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术 食管静脉曲张内镜下套扎治疗食管静脉曲张内镜下套扎治疗 内镜下止血钳止血治疗内镜下止血钳止血治疗 内镜下注射治疗示意图内镜下注射治疗示意图 治治 疗疗 非静脉曲张上消化道大量出血的止血措施主要
13、有：非静脉曲张上消化道大量出血的止血措施主要有：1 1、抑制胃酸分泌的药物、抑制胃酸分泌的药物 2 2、内镜治疗、内镜治疗 3 3、手术治疗、手术治疗 4 4、介入治疗、介入治疗 多种内镜止血技术的应用多种内镜止血技术的应用 药物注射药物注射 机械止血机械止血 热凝止血热凝止血 肾上腺素盐水肾上腺素盐水 硬化剂硬化剂 电凝电凝 微波微波 激光激光 APCAPC 热探头热探头 止血夹止血夹 临床分析临床分析=诊断诊断 上消化道出血时的情况 病史 体检 化验检查 上消化道出血时的表现上消化道出血时的表现 决定临床表现的因素：决定临床表现的因素：1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位 上消化道
14、出血时的表现上消化道出血时的表现 如果出血很急、量很多如果出血很急、量很多,则既有呕血则既有呕血,也有便血也有便血 由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便出的血也相当鲜红。如果出血不很急，量也不很多，则常为便血，较少为呕血；由于血液在胃肠内停滞的时间较长，经胃肠液的作用，便出的血多呈柏油样或紫黑色，呕出的血多呈棕褐色。出血部位分区出血部位分区 (1).胃底或食管(2).胃和十二指肠球部(3).球部以下的十二指肠和空肠上段 食管或胃底出血的特点食管或胃底出血的特点 病情急，来势凶猛，一次出血量常达病情急，来势凶猛，一次出血量常达5005001000ml1000ml，可
15、，可引起休克。引起休克。临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少。临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少。常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。胃和十二指肠球部出血的特点胃和十二指肠球部出血的特点 病情较急，但一次出血量一般不超过病情较急，但一次出血量一般不超过500ml,500ml,并发休克的并发休克的较少。较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血。经过积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血。球部以下出血特点球部以下出血特点 一般量不多，一次为一般量不多
16、，一次为200200300ml300ml，很少引起休克。，很少引起休克。临床上表现以便血为主。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血暂时停止，但常呈周期采用积极的非手术疗法后，出血暂时停止，但常呈周期性发作，间隔期一般为性发作，间隔期一般为1 12 2周。周。病史询问病史询问 诊断明确的有：诊断明确的有：（1 1）有典型溃疡病史）有典型溃疡病史,或过去曾经或过去曾经X X线检查证明有胃十线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人二指肠潰疡的病人 （2 2）有肝炎或血吸虫病史）有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经或过去曾经X X线检查证明有线检查证明有食管静脉曲张的病人食管静脉曲张的病人 （3 3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤 病史询问病史询问 诊断困难的有：诊断困难的有：（1 1）10%10%-15%15%胃十二指肠溃疡出血的病人没有溃疡病史胃十二指肠溃疡出血的病人没有溃疡病史 （2 2）许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史）许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史 （3 3）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约）有门静脉高压症和上消化道
