1、新生儿败血症 NEONATAL SEPTICEMIA 定义定义 病因和发病机制病因和发病机制 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断诊断 治疗治疗 病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身反应。长、繁殖、产生毒素而造成的全身反应。常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫或原虫 本节主要阐述本节主要阐述细菌性败血症细菌性败血症 定义定义 定义定义 病因和发病机制病因和发病机制 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断诊断 治疗治疗 病因和发病机制 病原菌病原菌 感染途径感染途径 特异性、非特异性
2、免疫特异性、非特异性免疫功能功能 病原菌病原菌 不同地区和年代而异不同地区和年代而异 我国我国 最多见最多见 葡萄球菌葡萄球菌 其次其次 大肠杆菌等大肠杆菌等G 杆菌杆菌 发达国家发达国家 B族溶血性链球菌（族溶血性链球菌（group Bstreptococcus，GBS）李斯特菌李斯特菌 B族溶血性链球菌族溶血性链球菌 李斯特菌李斯特菌 近年近年 机会致病菌机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌等）、克雷伯杆菌等）、产气荚膜梭菌、产气荚膜梭菌、厌氧菌厌氧菌、耐药耐药 菌株菌株有增加趋势有增加趋势 绿脓杆菌绿脓杆菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 克雷伯杆菌克雷伯杆
3、菌 产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌 厌氧菌厌氧菌 新的致病菌新的致病菌 空肠弯曲菌空肠弯曲菌及及幽门螺杆菌幽门螺杆菌等等 幽门螺杆菌幽门螺杆菌 空肠弯曲空肠弯曲菌菌 感染途径感染途径 产时感染产时感染 产后感染产后感染 产前感染产前感染 感染途径 产前感染 母菌血症母菌血症或或其它感染其它感染 病原菌经胎盘感染胎儿病原菌经胎盘感染胎儿 产道细菌上行产道细菌上行 局部绒毛局部绒毛 膜羊膜炎膜羊膜炎 细菌扩散细菌扩散 至羊膜腔至羊膜腔 胎儿吸入污胎儿吸入污 染的羊水染的羊水 羊水穿刺消毒不严感染胎儿羊水穿刺消毒不严感染胎儿 产时感染产时感染 抽羊水抽羊水 气管插管气管插管 产钳产钳损伤皮肤粘摸损伤皮肤粘
4、摸 急产或助产时消毒不严急产或助产时消毒不严 胎儿头皮取血胎儿头皮取血 胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长 胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水 感染途径感染途径 产后感染产后感染 是新生儿败血症的主要病因是新生儿败血症的主要病因 皮肤皮肤 脐部脐部 消化道消化道 呼吸道呼吸道 静脉留置针静脉留置针 吸痰吸痰 暖箱内水箱中的水暖箱内水箱中的水 近年极低出生体重近年极低出生体重 儿存活率明显提高，儿存活率明显提高，医源性感染有增加医源性感染有增加 趋势趋势 医务人员的手医务人员的手 机械通气机械通气 产前、产时感染产前、产时感染 以大
5、肠埃希菌等肠杆菌为主以大肠埃希菌等肠杆菌为主 产后感染产后感染 以葡萄球菌和机会致病菌多见以葡萄球菌和机会致病菌多见 细菌入侵后是否发展为败血症取决于细菌入侵后是否发展为败血症取决于 细菌的毒力细菌的毒力 数量数量 入侵方式入侵方式 入侵时间入侵时间 新生儿当时的免疫状态新生儿当时的免疫状态 特异性、非特异性免疫功能特异性、非特异性免疫功能 屏障功能屏障功能 淋巴结发育不全淋巴结发育不全 补体补体C3 C5 C3 C5 调理素等含量低调理素等含量低 中性粒细胞产生及储备均少中性粒细胞产生及储备均少 细胞因子能力低下细胞因子能力低下 非特异性免疫功能非特异性免疫功能 屏障功能差屏障功能差 皮肤皮
6、肤角质层薄、粘膜柔嫩角质层薄、粘膜柔嫩 易损伤易损伤 脐残端脐残端未完全闭合未完全闭合 细菌易进入血液细菌易进入血液 皮肤破损皮肤破损 脐残端未完全闭合脐残端未完全闭合 血脑屏障功能不全血脑屏障功能不全 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 呼吸道纤毛运动差呼吸道纤毛运动差 胃液酸度低、胆酸少，胃液酸度低、胆酸少，杀菌力弱杀菌力弱 肠粘膜通透性高，分泌型肠粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏缺乏 呼吸道和消化道感染呼吸道和消化道感染 淋巴结淋巴结 缺乏吞噬细菌的过滤作用缺乏吞噬细菌的过滤作用 感染不能局限在局部淋巴结感染不能局限在局部淋巴结 补补 体体 C3、C5、调理素等含量低、调理素等含量低 机体对某些细
7、菌抗原调机体对某些细菌抗原调理作用差理作用差 产生、储备少，趋化性及粘附性低下产生、储备少，趋化性及粘附性低下 吞噬和杀菌能力不足吞噬和杀菌能力不足 中中性性粒粒细细胞胞的的趋趋化化 中性粒细胞中性粒细胞 产生粒细胞产生粒细胞-集落刺激因子（集落刺激因子（G-CSF）、）、白细胞介素白细胞介素8等细胞因子等细胞因子能力低下能力低下 单核细胞单核细胞 单核细胞单核细胞 特异性免疫功能特异性免疫功能 体液免疫体液免疫 IgG 来自母体，胎龄愈小，含量愈低来自母体，胎龄愈小，含量愈低 早产儿更易感染早产儿更易感染 IgM和和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低不能通过胎盘，新生儿含量低 对对G-杆菌易
8、感杆菌易感 未接触特异性抗原未接触特异性抗原T细胞处于细胞处于NA VE状态状态 细胞因子细胞因子不能有效辅助不能有效辅助B细胞细胞、巨巨 噬细胞噬细胞、自然杀伤细胞自然杀伤细胞 细胞免疫细胞免疫 定义定义 病因和发病机制病因和发病机制 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断诊断 治疗治疗 临床表现临床表现 根据发病时间分根据发病时间分早发型早发型和和晚发型晚发型 早发型早发型 晚发型晚发型 生后生后7天内起病天内起病 感染发生在出生前或出生后感染发生在出生前或出生后 由母亲垂直传播引起由母亲垂直传播引起 病原菌以大肠杆菌等病原菌以大肠杆菌等G-杆菌杆菌为主为主 常呈暴发性多器官受累常呈暴发
9、性多器官受累 死亡率较高死亡率较高 出生后出生后7 7天后起病天后起病 感染发生在出生时或出生后感染发生在出生时或出生后 由水平传播引起由水平传播引起 病原菌以葡萄球菌、机会致病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主病菌为主 常有脐炎、肺炎或脑膜炎等常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染局灶性感染 死亡率较低死亡率较低 早期症状早期症状、体征不典型体征不典型 “五不五不”反应差反应差、嗜睡嗜睡（不不动动）发热或体温发热或体温不不升升 不不吃吃 不不哭哭 体重体重不不增增 以下体征高度怀疑败血症 黄疸黄疸 有时是唯一表现有时是唯一表现 肝脾肿大肝脾肿大 轻至中度肿大轻至中度肿大（出现较晚出现较晚）出血倾向出
10、血倾向 休克休克 其他其他 呕吐呕吐、腹胀腹胀、中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 呼吸窘迫或暂停呼吸窘迫或暂停、青紫青紫 合并症合并症 肺炎肺炎、脑膜炎脑膜炎、坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎 化脓性关节炎化脓性关节炎、骨髓炎骨髓炎 定义定义 病因和发病机制病因和发病机制 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断诊断 治疗治疗 周围血象周围血象 白细胞总数白细胞总数 5109/L或或20109/L 中性粒细胞中中性粒细胞中杆状核细胞杆状核细胞所占比所占比0.2 出现中毒颗粒或空泡出现中毒颗粒或空泡 血小板计数血小板计数 100109/L 细菌培养细菌培养 应在用抗生素前做应在用抗生素前做 严格消毒严格
11、消毒 取血量要足（至少取血量要足（至少 0.5）已用抗生素者作已用抗生素者作L型细菌培养型细菌培养 疑为肠源性感染者行厌氧菌培养疑为肠源性感染者行厌氧菌培养 血培养血培养 是金标准是金标准 脑脊液培养脑脊液培养 同时涂片找细菌同时涂片找细菌 尿培养尿培养 耻骨上膀胱穿刺取尿液耻骨上膀胱穿刺取尿液 其他培养其他培养 胃液、外耳道分泌物培养、皮肤胃液、外耳道分泌物培养、皮肤 拭子、脐残端等拭子、脐残端等 培养阳性仅证实有细菌定植培养阳性仅证实有细菌定植 不能确立诊断不能确立诊断 标本标本 血、脑脊液和尿血、脑脊液和尿 方法方法 对流免疫电泳（对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试）、酶联免疫吸附试
12、 验（验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（）、乳胶颗粒凝集（LA）基因诊断方法基因诊断方法 鉴别病原菌的生物型和血清型鉴别病原菌的生物型和血清型 方法方法 质粒分析、限制性内切酶分析、质粒分析、限制性内切酶分析、核酸杂交、聚合酶链式反应（核酸杂交、聚合酶链式反应（PCR）病原菌抗原检测病原菌抗原检测 急相蛋白急相蛋白 C反应蛋白（反应蛋白（CRP）反应最灵敏反应最灵敏 感染感染68h内内，860h达高峰达高峰 作为细菌感染的早期指标作为细菌感染的早期指标 感染控制后迅速感染控制后迅速 评估抗生素疗效和指导抗生素疗程评估抗生素疗效和指导抗生素疗程 鳌试验鳌试验：阳性提示：阳性提示G杆菌感染杆菌感染
13、定义定义 病因和发病机制病因和发病机制 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断诊断 治疗治疗 诊断诊断 周围血象、周围血象、CRP 临床症状体征临床症状体征 败血症？败血症？高危因素病史高危因素病史 病原菌或病原体抗原检出病原菌或病原体抗原检出 确诊确诊 定义定义 病因和发病机制病因和发病机制 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断诊断 治疗治疗 治疗治疗 用药原则用药原则 早用药早用药 静脉、联合给药静脉、联合给药 疗程足疗程足 注意药物毒副作用注意药物毒副作用 抗生素治疗抗生素治疗 血培养血培养 两种抗生素静脉、联合两种抗生素静脉、联合 临床疑有败血症临床疑有败血症 血培养阳性血培养阳
14、性 血培养阴性血培养阴性 根据药敏选择用药根据药敏选择用药 药敏不敏感、临床药敏不敏感、临床 有效有效暂不换药暂不换药 病情好转病情好转 继续治疗继续治疗57日日 疗程至少疗程至少1014日日 有并发症有并发症3周周 注意药物毒副作用注意药物毒副作用 1周周 给药次数宜减少，每给药次数宜减少，每1224H 给药给药1次次 1周周 每每812H 给药给药1次次 氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用 处理严重并发症处理严重并发症 休克休克 新鲜血浆或全血新鲜血浆或全血 每次每次10ml/kg 多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺 清除感染灶清除感染灶 纠正酸中毒和低
15、氧血症纠正酸中毒和低氧血症 减轻脑水肿减轻脑水肿 支持疗法支持疗法 注意保温注意保温 供给足够热卡和液体供给足够热卡和液体 维持血糖和血电解质在正常水平维持血糖和血电解质在正常水平 免疫疗法免疫疗法 静注免疫球蛋白静注免疫球蛋白 300500mg/（kg d）35日日 交换输血交换输血 重症，换血量重症，换血量100150ml/kg 中性粒细胞明显减少中性粒细胞明显减少 输粒细胞输粒细胞 1109/kg粒细胞粒细胞 血小板减低血小板减低 输血小板输血小板12u/5kg 抗菌药物抗菌药物 每次剂量每次剂量（mg/kg）每日次数每日次数 主要病原菌主要病原菌 7天天 青霉素青霉素G 510万万U
16、2 3 肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，G-球球菌菌 氨苄青霉素氨苄青霉素 50 2 3 嗜血流感杆菌，嗜血流感杆菌，G-杆菌，杆菌，G+球菌球菌 苯唑青霉素苯唑青霉素 2550 2 34 耐青霉素葡萄球菌耐青霉素葡萄球菌 羧苄青霉素羧苄青霉素 100 2 34 绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素 50 2 3 绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌 头孢拉定头孢拉定 50100 2 3 金葡菌，链球菌，大肠杆菌金葡菌，链球菌，大肠杆菌 头孢呋新头孢呋新 50 2 3 G-杆菌，杆菌，G+球菌球菌 头孢噻肟头孢噻肟 50 2 3 G-菌，菌，G+菌，需氧菌，厌氧菌菌，需氧菌，厌氧菌 头孢三嗪头孢三嗪 50100 1 1 G-菌，耐青霉素葡萄球菌菌，耐青霉素葡萄球菌 头孢他啶头孢他啶 50 2 3 绿脓杆菌，脑膜炎球菌，绿脓杆菌，脑膜炎球菌，G-杆菌，杆菌，G+厌氧球菌厌氧球菌 红霉素红霉素 1015 2 3 G+菌，衣原体，支
