1、2009.08 血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的 预防与治疗预防与治疗 重症医学科重症医学科 高磊高磊 2009.08 前言 在临床工作中，尤其是在ICU，血管内置管是不可或缺的处置手段。多种形式的导管成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出。此类并发症可延长患者住院时间，增加患者的病死率，并且加重医疗负担。因此，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。2009.08 血管内导管类型 根据置入血管类型分为周围静脉导管、中心静脉导管、动脉导管；根据穿刺部位分为周围静脉导管、经外周中心静脉导
2、管(PICC)、锁骨下静脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管；根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管 2009.08 血管内导管相关感染的概念 1出口部位感染：指出口部位2 cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。2隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）大于2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染。3皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。4导管相关血行感染(catheter rel
3、ated bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。2009.08 在明确CRBSI时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染，因为有些菌血症可能是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前临床实际过程中两者较难区分。2009.08 流行病学 1.感染发生率：各种类型导管的血行感染发生率不同,以千
4、导管留置日统计,为（2.911.3）/1000导管日。发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管，而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。CRBSI不仅与导管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留置时间有关。2009.08 病原体 2.病原体：革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血
5、行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球菌感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌也是常见的病原体，念珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会也会增多，在骨髓移植患者中可达到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。2009.08 感染方式 3.感染方式：微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植
6、，随后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。2009.08 病死率 4.病死率：病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率较低，约为0.7%。真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。2009.08 CRBSI的诊断 临床表现 CRBSI的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。还有医院获得性的心内膜炎，骨髓炎和其他迁
7、徙性感染症状。由于其缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断。有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不常见。凝固酶阴性葡萄球菌为CRBSI的主要病原菌，该菌很少引起感染的局部或全身征象。若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑CRBSI系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为CRBSI的间接证据。2009.08 确诊 诊断标准 1.确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源：（1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15 CFU)或定量导管培养阳
8、性(每导管节段1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h;（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。2009.08 临床诊断 2.临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源:（1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转；（2）菌
9、血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。2009.08 拟诊 3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠
10、菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。2009.08 导管部位与感染 穿刺部位的细菌密度与感染：常用深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧（31比53），锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧（27比15）。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势。2009.08 导管部位与血栓 超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33，其中15是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。2009.08 几种途径的选择 导管的留置时间与用途:在选择穿刺部位时应兼顾导
11、管的用途和留置时间。如果拟留置导管的时间短于57 d,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。但是应用超过57 d的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。2009.08 超声引导的优势 应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊断
12、。2009.08 定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法。2009.08 定期更换导管无必要 1.中长周围静脉导管：与周围静脉导管和中心静脉导管相比较，中长周围静脉导管感染发生率最低，仅为0.2/1000导管日。2.中心静脉导管(包含PICC和用于血液净化的静脉导管)：研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性，且危险高峰表现为导管置入的前几日，在2周之内导管感染的风险相对较低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械损伤，定期更换（3 d或者7 d）并没有显示出CRBSI发生率的降低。2009.08 无必要留置即应拔除 但是随着导管留置时间的延长，导管护理操作增加，C
13、RBSI发生仍然有增大的可能。所以当血管内导管不再为医疗所必需时,立即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。2009.08 急诊置入导管应尽快更换 研究认为不严格的置管过程，相对危险系数为2.1。如果在导管置管过程中，进行严格的无菌操作，导管相关感染发生下降近6.3倍，说明置管时是否严格无菌操作，与导管相关感染的危险发生显著相关。在实际临床工作中，因为工作环境，可能会出现紧急置管，如果不能满足完全的严格无菌，导管留置不宜超过48 h，根据病情，尽快无菌环境下重新置管。2009.08 多腔导管仍有必要 对于多腔导管进行的医疗操作增多，往往带来了高的CRBSI风险，新近的研究分析，和单腔导管相比较而言
14、，多腔导管确实存在较高的感染风险，但是增加的感染率被多腔导管带来的便利所抵消，发现感染与管腔数量之间的相关性被部分减弱，阐明了继续使用多腔导管的必要性。2009.08 多腔导管仍有必要 尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要 2009.08 不常规推荐抗生素涂层导管 抗生素涂层导管 主要的抗生素涂层导管分为：（1）氯已定（洗必泰）/银化磺胺嘧啶涂层导管；（2）米诺环素/利福平涂层导管；（3）铂/银涂层导管；（4）银套管导管等不同特性的导管。2003年前的多项研究显示抗生素涂层导管可以减少CRBSI的发生，降低血行感染所致的死亡率，从疾病预防层
15、面看，节省了抗感染治疗的费用。2009.08 不常规推荐抗生素涂层导管 但有研究显示抗生素涂层中心静脉导管能够减少CRBSI的发生，但不能改善患者预后。一项随机对照的多中心研究显示,使用抗生素涂层导管后,凝固酶阴性的葡萄球菌定植显著减少，但念珠菌定植反而增加。2005年涉及银铂涂层导管的研究和2007年涉及银涂层的多腔导管的研究都未显示导管细菌定植和菌血症发生率的改变。2009.08 不推荐全身抗生素预防CRBSI 全身抗生素预防 研究显示预防使用万古霉素不能降低CRBSI发生率，即使严重免疫抑制的情况下也不能表现出其预防优势，预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌；同样，应用替考拉宁也不能减少C
16、RBSI的发生，所以认为全身抗生素的使用可能对预防CRBSI并无益处。2009.08 不推荐局部抗生素预防CRBSI 局部抗生素软膏预防 盐酸莫匹罗新软膏在中央静脉导管置管处使用可减小CRBSI的发生，但可产生金葡菌及凝固酶阴性葡萄球菌耐药。新霉素，地衣杆菌素，多黏菌素油膏在静脉导管置管处使用也减少了CRBSI的风险，但增加了念珠菌感染的风险。2009.08 消毒 手部消毒：导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要。手部消毒是其中最主要的环节。近年来，“手部消毒”不同于“皂液洗手”的概念已日益明确，选用70（V/V）酒精进行手部消毒，较之皂液洗手明确而显著地降低了ICU内获得性感染的发生率。手部消毒、严格的无菌技术、规范消毒置管操作后,导管相关感染的发生率有着显著的降低。其中手部消毒是限制定植的主要手段之一。研究显示,应用普通肥皂对于预防细菌感染不能达到应有的效应,应常规采用70酒精消毒双手。导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手。2009.08 无菌操作：导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接触无菌技术。严格的无菌操作可显著减少中心静脉置管患者CRBSI的发生率
